急性下消化道出血的臨床外科診治分析

盛衛(wèi)忠，姚 璐，董天庚，龔昱達，張 波，高衛(wèi)東

復旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

消化道出血是一種可能危及患者生命的急癥，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便以及不同程度的循環(huán)衰竭等，如不及時救治，死亡率可達10%以上[1]。下消化道出血是指Treitz韌帶以下腸管內(nèi)的出血。根據(jù)病程和出血程度，下消化道出血可分為急性和慢性，一般認為發(fā)病時間不足72 h，考慮急性出血；病程在3 d以上且多為間斷和少量出血的，為慢性下消化道出血。臨床一般認為下消化道出血較上消化道出血少見、死亡率低[2]，且80%的出血能自動停止。但由于解剖原因，明確下消化道出血的原因和部位較為困難。因此，本研究對我院普通外科2012年1月至2017年12月急診收治的59例急性下消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討下消化道出血的病因及臨床外科診治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例患者，男性39例，女性20例，年齡16～92歲，中位年齡57歲。臨床表現(xiàn)：所有患者在72 h內(nèi)有鮮紅色血便或黑便，其他癥狀包括嘔血2例、腹痛5例、發(fā)熱3例、頭暈至暈厥等低血壓表現(xiàn)14例。

1.2 診斷標準 患者在72 h內(nèi)有鮮紅色血便或黑便，經(jīng)糞常規(guī)及糞隱血證實糞紅細胞、糞隱血陽性；均行胃鏡檢查，排除上消化道出血。

1.3 檢查方案 患者根據(jù)病情及外院已有檢查結果，分別或序貫行腹盆腔CT、急診腸鏡檢查、小腸增強CT、腸系膜血管CTA/CTV、選擇性腹腔動脈造影(DSA檢查)。根據(jù)各項檢查結果決定治療方案。

2 結 果

2.1 檢查結果及病因 結果(表1)表明：59例患者均行腹盆腔CT檢查，其中在小腸間質(zhì)瘤(GIST)、小腸淋巴瘤、結直腸腫瘤造成的出血患者(n=28)中陽性發(fā)現(xiàn)率達96.4%，在血管畸形、小腸憩室、結腸憩室及息肉造成的出血患者(n=31)中陽性發(fā)現(xiàn)率極低，僅1例腸系膜上血管大范圍動靜脈畸形患者腹部CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，且5例患者出現(xiàn)結腸局部腸壁增厚等假陽性結果。

37例患者完成急診腸鏡檢查，7例結直腸腫瘤患者、7例結直腸息肉患者和1例升結腸憩室出血患者得到確診(結直腸息肉患者行腸鏡下息肉內(nèi)鏡黏膜切除(EMR)術，升結腸憩室出血患者行腸鏡下金屬夾鉗夾止血，術后仍有出血，再行右半結腸切除術)；10例患者腸鏡檢查未見異常；7例患者見結直腸腸腔內(nèi)積血，但未見明顯出血點；5例患者結腸鏡檢查至末端回腸，見末端回腸內(nèi)血性液體，考慮出血來源于小腸。

25例患者共行DSA檢查31次，4例患者行2次檢查，1例患者行3次檢查。共有陽性發(fā)現(xiàn)22例次，包括18例腸系膜上動脈分支出血/畸形、1例腸系膜下動脈分支出血、2例小腸GIST、1例盲腸憩室出血。共有9次陰性檢查結果。

表 1 59例下消化道出血患者的病因分析

2.2 治療效果 19例小腸血管畸形患者中，2例回結腸動脈分支出血患者行介入栓塞治療后痊愈出院。1例27歲男性患者CT見左下腹腸管(小腸)血管性病變，提示血管畸形或動靜脈瘺可能，介入DSA造影見腸系膜上動脈(SMA)發(fā)出的回腸動脈增粗，其末端分支紊亂見畸形血管及引流靜脈早顯，因受累小腸血管分布廣泛，考慮切除全部受累血管導致短腸綜合征可能較大，保守治療血止后出院。1例23歲男性患者大量便血伴暈厥，急診胃腸鏡檢查、腹部CT及急診DSA檢查均未見異常，多次輸血后血紅蛋白仍進行性下降，最低35 g/L。急診剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)距Treitz韌帶150 cm處小腸血管畸形病灶，切除該處病灶小腸，標本解剖見直徑2 mm裸露血管破口。其余15例患者行DSA檢查，明確出血部位，導絲定位下急診手術，行右半結腸切除術4例、回盲部切除術4例、小腸部分切除術7例。該組患者均順利出院。

17例小腸GIST患者中，14例患者術前經(jīng)CT/MRI/PET-CT檢查明確腹盆腔占位、小腸來源腫瘤可能性較大；2例患者行DSA檢查發(fā)現(xiàn)回腸動脈分支出血；1例37歲男性患者大量血便伴休克，腹盆腔平掃CT、胃腸鏡及DSA檢查均未見異常，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)空腸直徑2 cm間質(zhì)瘤伴出血。本組患者根據(jù)患者出血情況，7例行急診手術、10例患者行限期手術，均完整切除小腸間質(zhì)瘤，術后未再出血，均順利出院。

3例小腸惡性腫瘤患者2例術前增強CT見空腸占位，考慮惡性腫瘤(MT)，1例同時發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉移，行PET-CT證實，均行急診剖腹探查、小腸病灶切除術。術后病理分別為小腸上皮樣惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤伴肝轉移；小腸非霍奇金淋巴瘤，B細胞性，符合黏膜相關邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。前者術后出現(xiàn)肝臟轉移灶出血，病情危重，患者自動出院轉回當?shù)蒯t(yī)院治療。后者術后順利出院，血液科后續(xù)治療。另1例小腸淋巴瘤患者術前腹部CT未見占位性病變、胃腸鏡及急診DSA均未見異常，因發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體行急診剖腹探查術，術中見全小腸節(jié)段性病變，距Treitz韌帶1 m處、2 m處小腸穿孔，考慮克羅恩病，行小腸部分切除術。術后病理考慮腸病相關性T細胞淋巴瘤。

8例結直腸癌患者除1例橫結腸近肝曲癌伴腸梗阻表現(xiàn)未行腸鏡檢查、急診行根治性右半結腸切除術外，其他患者均限期行手術治療，包括1例直腸癌行腹會陰聯(lián)合切除術、1例晚期直腸癌僅行橫結腸袢式造瘺術、2例乙狀結腸癌行乙狀結腸癌根治術、3例升結腸癌行根治性右半結腸切除術。術后恢復良好，順利出院。

7例結直腸息肉導致下消化道出血患者均行腸鏡下息肉EMR術。其中結腸息肉6例，部位從盲腸至乙狀結腸，術后病理為P-J息肉1例，其余5例均為管狀腺瘤。直腸息肉1例，術后病理為直腸管狀腺瘤，局灶癌變，侵犯黏膜肌層，兩側切緣及基底切緣未見癌累及，未追加手術。本組患者手術順利，血止后出院。

4例憩室伴出血患者2例為空腸憩室、1例為升結腸憩室、1例為盲腸憩室。1例空腸憩室患者術前CT提示小腸腫瘤，急診行空腸憩室切除術+術中胃鏡，術中見空腸憩室2枚，1枚內(nèi)見線性潰瘍伴血痂。另1例患者術前腸鏡見結腸腔內(nèi)大量血液、未見出血病灶，因患者有腹膜炎體征，急診行腹腔鏡探查，術中見距Treitz韌帶50 cm處小腸缺血壞死，受累腸段約30 cm，并見距Treitz韌帶60 cm小腸憩室2枚，有壞疽穿孔，行小腸部分切除術。2例結腸憩室伴出血患者1例經(jīng)腸鏡檢查確診為升結腸憩室出血、并行腸鏡下金屬夾鉗夾止血，因再次出血追加右半結腸切除術、另1例患者行DSA檢查見回結腸動脈分支出血、導絲定位下急診行回盲部切除術。術后病理都符合憩室急慢性炎癥改變。

1例腸系膜下血管分支血管畸形患者經(jīng)急診DSA檢查確診后，急診行乙狀結腸部分切除和乙狀結腸造瘺術，術后仍有反復多次血便經(jīng)造瘺口排出，復查腸鏡見距造瘺口12 cm處腸壁一1.5 cm黏膜隆起，表面毛細血管擴張，可見血管斷端，病變處基底金屬夾夾閉，后便血再發(fā)，擇期行乙狀結腸部分切除、造瘺口回納術，術后未再便血。

3 討 論

消化道出血患者往往因病情緊急，以急診就診，其可能的病因眾多。多數(shù)患者因貧血、生命體征不平穩(wěn)，連轉運和急診檢查都存在風險，要在短時間內(nèi)明確出血部位和原因相當困難。而對于消化道出血患者的診治過程中，及時準確的明確出血部位和原因無疑是最為關鍵的。

急診胃腸鏡檢查應作為消化道出血的首選檢查手段[3]，強調(diào)出血后24 h內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查能明顯改善患者預后。有無嘔血并不能作為鑒別消化道出血部位的依據(jù)，所有表現(xiàn)為黑便和(或)嘔血的消化道出血患者均應行急診胃鏡檢查，既可以發(fā)現(xiàn)有無食管靜脈曲張出血、賁門撕裂出血、胃十二指腸潰瘍出血、胃腫瘤出血、膽道出血等常見上消化道出血原因，也可以排除上消化道出血診斷，尋找下消化道出血原因。

急診腸鏡因沒有腸道準備情況下往往無法檢查全部結直腸而不被內(nèi)鏡醫(yī)生接受，但在大量便血的情況下，腸道內(nèi)大量成形大便影響觀察的可能性大大降低，加上現(xiàn)代結腸鏡都配備良好的沖洗吸引系統(tǒng)，耐心細致的急診腸鏡檢查往往能發(fā)現(xiàn)結直腸腫瘤、息肉甚至少見的憩室導致的出血。研究[4]表明，在下消化道出血患者中，急診腸鏡檢查是安全和可耐受的，在出血病灶定位率、并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率與擇期腸鏡檢查相比無顯著差異。Lhewa等[5]發(fā)現(xiàn)在下消化道出血患者中行急診腸鏡檢查，能提高近期出血灶黏膜紅斑的檢出率。

在胃腸鏡都沒有陽性發(fā)現(xiàn)的情況下，有文獻[6]稱之為“模糊的消化道出血”，占下消化道出血的5%左右，更應考慮小腸出血可能性[7]。目前膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查的開展對明確小腸出血原因提供了有力支持，但是由于小腸冗長、活動度大的解剖特點，小腸出血狀態(tài)下急診行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查定位困難、限制較多。我院內(nèi)鏡中心目前仍不能提供急診膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查。如果血便持續(xù)，應在循環(huán)穩(wěn)定的前提下積極建議和安排患者行DSA檢查。急診DSA檢查雖然是有創(chuàng)檢查，但可以發(fā)現(xiàn)出血速率>0.5 mL/min的病變，同時可以進行選擇性栓塞治療[8]。所以在小腸出血、尤其是小腸血管畸形導致的出血患者中，急診DSA檢查是確診效率最高的檢查手段。如果一次檢查未發(fā)現(xiàn)造影劑外滲及血管畸形，臨床判斷再出血可能性大，可以保留穿刺鞘管，病情需要時重復DSA檢查。在本組消化道出血患者中，25例患者共行DSA檢查31次，共有22次陽性發(fā)現(xiàn)，陽性率達71%。在小腸血管畸形導致的出血患者中，DSA檢查可能是最佳的確診手段。當然消化道出血有間斷、多次出血的特點，臨床判斷DSA檢查的時機對DSA檢查的陽性發(fā)現(xiàn)非常重要。出血持續(xù)反復時建議多次DSA重復檢查，本組患者有4例行第2次檢查時發(fā)現(xiàn)病因，1例患者行第3次DSA檢查才明確診斷。

在消化道出血伴有腹痛、發(fā)熱、停止肛門排氣排便等其他癥狀時，急診腹部CT檢查也是重要的檢查手段，可發(fā)現(xiàn)結直腸腸壁增厚、腫塊，有無腸梗阻表現(xiàn)，有無小腸占位性病變。有條件時可以行腸系膜血管的CTA/CTV檢查，可以了解有無腸系膜血管的狹窄、栓塞或畸形。小腸增強CT可以進一步提高小腸占位性病變的檢出率。本組資料中，28例結直腸腫瘤及小腸腫瘤導致的下消化道出血患者中，腹盆腔CT的陽性檢出率達96.4%，雖然在結直腸息肉、血管畸形導致的消化道出血患者中陽性檢出率大大降低，但在全組59例患者中，總的陽性檢出率仍達47.5%。因此，急診CT檢查仍是下消化道出血患者的重要檢查手段，特別是有腹痛、發(fā)熱等其他外科急腹癥表現(xiàn)時。

本組59例下消化道出血患者經(jīng)上述檢查后，其中55例明確出血部位及原因。除結直腸息肉患者行腸鏡下息肉EMR術、2例回結腸動脈分支出血患者行介入栓塞治療、1例小腸血管廣泛動靜脈畸形行保守治療外，其余45例患者均根據(jù)病因診斷行相應的急診或限期手術治療，治療效果良好。需要注意的是，在血管畸形導致的消化道出血患者中，雖經(jīng)DSA檢查明確出血部位，甚至導絲或彈簧圈定位，手術時因小腸冗長、活動度大，具體出血腸段的判斷仍然是個難題。對于肥胖的患者，小腸系膜肥厚，術中探及定位導絲或彈簧圈都會非常困難，可以術中攝片幫助定位。既不能過分大段地切除小腸，以免短腸綜合征的發(fā)生；又不能切除腸段不足，導致術后消化道出血再發(fā)。

本組資料中，1例腸系膜下動脈分支血管畸形導致下消化道出血患者在急診DSA檢查確診出血部位后急診行乙狀結腸部分切除和造瘺術，術后消化道出血再發(fā)。腸鏡檢查示乙狀結腸造瘺口近側12 cm處腸壁一1.5 cm黏膜隆起，表面毛細血管擴張，可見血管斷端，行腸鏡下病變處基底金屬夾夾閉，后便血再發(fā)，再次手術行乙狀結腸部分切除、造瘺口回納術，術后未再便血。考慮第一次手術時定位不夠準確，未能將畸形血管病灶切除。所以強調(diào)術后切除腸段標本的仔細檢查尤為重要，將腸管沿對系膜緣縱行剖開、小心擦去腸段內(nèi)積血及腸內(nèi)容物，仔細檢查腸壁黏膜有無缺損、潰瘍、憩室或裸露的血管殘端。如果未能在切除腸段中發(fā)現(xiàn)確切病灶，需要仔細探查鄰近腸段、必要時可以行術中小腸鏡或者結腸鏡檢查[9]，以免遺漏病灶。

本組資料中，有4例下消化道出血患者術前經(jīng)系統(tǒng)檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位及原因，其中1 例因發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體急診行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)全小腸節(jié)段性病變伴2處穿孔，術中考慮克隆恩病，行小腸部分切除術，術后病理考慮腸病相關性T細胞淋巴瘤。另1例因腹膜炎體征急診行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)空腸憩室出血伴小腸壞死。另外2例青年男性患者大量血便伴休克，出血量大，多次輸血后血紅蛋白進行性下降，急診手術探查成為最后手段，所幸的是術中經(jīng)仔細探查，分別發(fā)現(xiàn)空腸血管畸形病灶及空腸間質(zhì)瘤，手術切除相應病灶后患者痊愈出院。衛(wèi)勃等[10]的經(jīng)驗顯示，術前無法明確診斷的消化道出血患者病死率顯著高于術前明確診斷組，強調(diào)在消化道出血的外科治療中，術前明確診斷至關重要。要避免過分依賴外科治療的思想，綜合運用多種檢查手段，必要時多次重復檢查，想方設法在術前明確出血部位和原因，為外科治療提供明確方向和依據(jù)，以提高治療效果。

歐美文獻中，下消化道出血的最常見病因為結腸憩室出血，可占LGIB的20%～55%[6]。文獻報道[11]，60歲以上的人群中50% 以上的人口有結腸憩室的放射學證據(jù)。3%～5% 的結腸憩室患者可能發(fā)生出血。因為結腸內(nèi)壓力的原因，75% 的憩室發(fā)生在降結腸及乙狀結腸，但50% 以上的憩室出血發(fā)生在右半結腸。80% 的結腸憩室出血能夠自動停止。國人結腸憩室的發(fā)生率遠低于西方人群。本組資料中共發(fā)現(xiàn)2例結腸憩室出血，占3.4%，部位均位于右半結腸范圍內(nèi)。

綜上所述，術前采用急診胃腸鏡、腹部CT及DSA檢查明確診斷是提高下消化道出血外科治療效果的關鍵。