椎旁肌間隙入路微創手術治療脊柱胸腰段骨折的手術學指標分析

程學鋒 張保權 王換新

河南省鄭州市第二人民醫院骨科 450000

胸腰椎段是脊柱骨折的好發部位[1]，對于胸腰椎骨折，臨床主要采取后路切開復位內固定手術治療。傳統手術入路是采用后正中切口，需廣泛剝離椎旁肌，創傷較大，術中出血量大，且易引起術后長期腰背疼痛等并發癥[2]。而椎旁肌間隙入路對椎旁肌損傷小，具有出血少、術后恢復快等優點，逐漸在臨床應用[3]。筆者對我院2015年2月—2017年2月收治的脊柱胸腰段骨折患者采用兩種手術方式進行對比研究，旨在探討椎旁肌間隙入路微創手術治療胸腰椎骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月—2017年2月收治的脊柱胸腰段骨折患者110例為觀察對象，按手術方式不同分為觀察組(n=58)和對照組(n=52)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 選擇標準 納入標準：均診斷為脊柱胸腰段骨折；符合手術指征；均為單節段骨折；非病理性骨折；不需行椎管減壓；損傷時間<2周；患者神經功能ASIA分級為E級；TLICS評分>4分；患者及家屬對本研究均知情同意且簽署知情同意書。排除標準：陳舊性骨折；T10以上胸椎或L3以下腰椎骨折；需行后路減壓的骨折；伴三柱損傷的骨折；病理性骨折。

1.3 方法 兩組均由同一醫生主刀，均在全麻下用X線透視定位后，對照組采用傳統入路，在全麻下，以受傷腰椎為切口，剝離椎旁肌直至小關節突外側，暴露兩側椎板及關節突，常規安裝椎弓根釘棒系統。觀察組采用椎旁肌間隙入路，于傷椎后正中做皮膚切口，切開皮下組織，達腰背筋膜后，沿棘突旁開 2 cm 將其切開，于最長肌與多裂肌間隙行鈍性分離，顯露兩側關節突及橫突，在多裂肌的外側顯露出椎弓根螺釘入點，在X線透視下定位置入椎弓根螺釘，并撐開復位。兩組采用相同椎弓根釘棒系統，術后常規治療及護理均相同，并隨訪6個月。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動時間及住院時間。(2)檢測兩組術前及術后1d、3d、7d血肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(3)采用數字評分法(NRS)評估兩組患者術前及術后2周、3個月、6個月腰背疼痛程度，NRS采用0～10共11個數字表示，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高表示疼痛越重。(4)根據手術前后正側位X線評估兩組術后椎弓根釘置入準確率。分別于術前、術后3個月、6個月復查X線，測量脊柱傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角，評估兩組患者術后傷椎高度及后凸畸形糾正情況。

1.5 統計學方法 本研究采用SPSS22.0軟件完成全部數據處理分析，對連續性資料若符合正態分布，則采用t檢驗行組間比較，否則用非參數Mann-WhitneyU檢驗；對無序分類資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及恢復情況比較 兩組手術均順利完成，術后均未出現切口感染等嚴重并發癥。觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動時間及住院時間均顯著少于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.001)，兩組椎弓根釘置入準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術及恢復情況比較

2.2 兩組手術前、后CK-MB含量比較 術前兩組患者血CK-MB含量比較無顯著差異(P>0.05)，術后1d、3d兩組CK-MB含量均顯著高于術前(P<0.05)，術后7d兩組CK-MB水平均逐漸恢復，且明顯低于術前(P<0.05)，術后不同時間點觀察組CK-MB水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前、后CK-MB含量比較

注：與同組術前比較*P<0.05。

2.3 兩組手術前、后NRS評分比較 術前兩組NRS評分比較無顯著差異(P>0.05)，術后兩組NRS評分均顯著低于術前(P<0.05)，且術后不同時間點觀察組NRS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前、后NRS評分比較分)

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后同時間點比較，#P<0.05。

2.4 兩組手術前、后傷椎前后緣高度比及腰椎后凸 Cobb 角比較 兩組術后隨訪均未出現內固定松動、斷裂等并發癥，兩組術后傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角較術前均明顯改善(P<0.05)，手術前、后不同時間點組間傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角比較均無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術前、后傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角比較

注：與同組術前比較*P<0.05。

3 討論

胸腰椎骨折是指 T11～L2區域的骨折，是脊柱骨折的高發類型。臨床對胸腰椎骨折主要采取兩種手術方式，即傳統后正中入路與椎旁肌間隙入路。傳統后正中入路需將椎旁肌徹底剝離來顯露術野，由于剝離范圍廣導致手術創傷較大、手術時間長、術中出血量多，且在肌肉剝離過程中易損傷脊神經后內側支及腰神經后內側支[4]。再加上由于手術持續牽拉壓迫椎旁肌，易造成椎旁肌失神經支配而發生缺血性萎縮，這些都將進一步加重椎旁肌的損傷[5]。且從椎體廣泛剝離的椎旁肌術后通過瘢痕組織與椎板愈合，破壞了其正常生理結構，從而破壞了脊柱的正常穩定結構，影響了軀干肌肉強度，最終導致頑固性腰背疼痛[6]。

椎旁肌間隙入路手術是從Wiltse等人采用的雙側旁正中切口手術方式發展而來，即通過椎旁肌后正中單一切口進行雙側椎旁肌間隙入路，術中未進行肌肉銳性分離，損傷小，且在鈍性分離過程中不會對肌纖維造成明顯影響，手術過程中無須長時間牽引壓迫椎旁肌，避免了對椎旁肌血供及神經支配的損傷，最大限度減少了對椎旁肌的損傷，保護其正常生理功能，故術后患者可早期下床活動，縮短了恢復時間[7]。具有手術創傷小、并發癥少等優點，已逐漸成為治療胸腰椎骨折的首選術式[8]。

本研究顯示觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間及住院時間均明顯少于對照組，表明采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折對患者損傷小、出血少、術后恢復快，能顯著縮短住院時間。與以往的研究[7]結果基本類似。雖然椎旁肌間隙入路手術損傷小，但由于手術視野暴露小，要求術者對解剖結構熟悉，有嫻熟的置釘技術，本研究顯示兩組術后椎弓根釘置入準確率比較無明顯差異，可能與術者技術嫻熟，經驗豐富有關，且本研究采用U形椎弓根釘置入，減小了置入難度。CK-MB是肌肉損傷的指標之一，術后其水平升高與肌肉剝離范圍、程度密切相關[9]，本研究顯示兩組術后CK-MB雖均升高，但術后不同時間點觀察組CK-MB水平均顯著低于對照組，表明在胸腰椎骨折手術中采用椎旁肌間隙入路能有效減少椎旁肌損傷，進一步表明其減小了手術創傷。本研究還顯示術后不同時間點觀察組腰背疼痛程度顯著低于對照組，表明采用椎旁肌間隙入路與傳統后正中切口入路相比能明顯減輕術后腰背疼痛程度。有研究認為在采用椎旁肌間隙入路過程中，置入椎弓根釘時，橫桿難以安裝，可能對固定節段的穩定性有所影響[10]，但有研究隨訪發現術后骨折復位效果依然保持[11]，本研究顯示術后隨訪時兩組傷椎前后緣高度比及腰椎后凸Cobb角糾正情況均無顯著差異，也表明采用椎旁肌間隙入路不會對術后骨折復位效果有明顯影響。原因可能是本研究所選病例均為不需行椎管減壓者，其本身穩定性較好，且本研究術中對椎旁肌損傷小，能增強脊柱的穩定性，減少骨折復位效果丟失的可能[12]。

綜上所述，采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折較傳統入路手術損傷小，手術時間短，術中出血少，術后恢復快，住院時間短，且術后腰背疼痛程度輕，對骨折復位效果無明顯影響，因此值得臨床應用。