導引聯(lián)合射頻治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

王俊杰 楊春燕

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)隨著中國老齡化進程的不斷加快發(fā)生率逐年增加，西醫(yī)一般認為該病是與年齡有關(guān)的關(guān)節(jié)軟骨磨損、破壞、無菌性炎癥等老年退行性疾病。其在中醫(yī)學屬于“歷節(jié)”“骨痹”等的范疇，中醫(yī)的古籍有關(guān)導引治療疾病方面經(jīng)臨床驗證確有療效。在治療方面西醫(yī)往往早期重止痛、理療，中晚期又以關(guān)節(jié)置換為主，而手術(shù)昂貴的醫(yī)療費用許多基層患者無法承受，加上有些老年患者基礎疾病多手術(shù)的安全性大打折扣。中醫(yī)藥治療方劑很多，針灸、針刀也無法控制病情的進展。因此我們在臨床上總結(jié)了一套射頻聯(lián)合導引鍛煉的治療手段，2015年3月至2018年12月以來治療KOA共406例，現(xiàn)將臨床治療觀察結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入研究的患者共406例，均為我院骨傷科門診及住院治療的患者。采用隨機數(shù)表將納入研究的患者隨機分為治療組和對照組。其中采取射頻聯(lián)合導引治療的為治療組，共201例；對照組205例，僅采取玻璃酸鈉注射治療。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

組別例數(shù)性別年齡/歲Kellgren-Lawrence分級男女ⅢⅣ治療組2017013166.45±13.0211091對照組2058711864.67±14.1612877 χ2/t值0.4730.5740.465 P值0.4810.5510.486

1.2 診斷標準 采用美國風濕病協(xié)會1995年提出的標準，并排除腫瘤、感染、類風濕、痛風等，以及其他不適合應用射頻治療、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的患者。

1.3 影像學分級 參照Kellgren和Lawrence影像分級方法[1]進行。其MRI評價指標包括關(guān)節(jié)積液情況、半月板手術(shù)、韌帶異常、滑膜增生等。

2 方法

2.1 治療方法 患者在手術(shù)室選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)上、內(nèi)下、外上神經(jīng)通過處為定點或激痛點為治療點，常規(guī)消毒鋪無菌巾，局部麻醉，專用射頻穿刺針18 G穿刺，痛點較淺的部位斜向刺入，盡量讓熱凝靶點位于皮下深層，可以有效避免皮膚燒傷。第一次可選用脈沖射頻治療，每個部位8 min；射頻治療完畢患膝關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉1支。1周后對于第一次效果欠佳的患者同一治療點第二次可采用連續(xù)射頻從60 ℃開始，每次增加10 ℃逐步加熱至90 ℃，治療過程結(jié)合患者耐受程度、感覺情況隨時終止治療；射頻治療結(jié)束仍按療程關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。治療結(jié)束創(chuàng)可貼覆蓋針孔，1周內(nèi)保持局部清潔干燥。

根據(jù)西漢時期張家山漢簡《引書》所記載的方法“右膝疼痛，左手扶墻，前后擺動千次”。我們可讓患者立于窗臺旁，患肢在外側(cè)，健側(cè)足用磚或木板墊高約8 cm，健側(cè)手扶好窗臺，患側(cè)下肢伸直前后擺動，每次感覺困痛時努力增加10次，1 000次爭取在一上午完成。如兩側(cè)都有問題就兩側(cè)都進行，并且健側(cè)也可進行。

對照組行常規(guī)玻璃酸鈉注射，股四頭肌肌力鍛煉，局部物理治療。

2.2 療效評定 ①癥狀評分：參照KOA嚴重指數(shù)(ISOA)評分法[2]，對治療前后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及行走能力進行評測。②疼痛評分：選用疼痛視覺模擬(VAS)評分法[3]，0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，患者可耐受；4～6分為影響睡眠的疼痛，但尚能耐受；7～10分為逐漸強烈的疼痛，患者不可耐受。

2.3 療效標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準·骨痹》[4]，結(jié)合上述評分擬定療效評定標準。2項總分下降≥85%為治愈，≥60%為好轉(zhuǎn)，≥25%為有效，＜25%為無效。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

兩組患者治療前后組間ISOA及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療前后組內(nèi)比較差異有高度統(tǒng)計學意義(表2～3)。治療后3個月隨訪，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝8.016，P＝0.015，表4)。所有患者均順利完成治療，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，24例患者(治療組13例、對照組11例)出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛經(jīng)休息理療后緩解。隨訪時間為治療后3個月，隨訪期間患者未見不良反應。

表2 兩組患者治療前后ISOA評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后ISOA評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù)治療前治療后t值P值治療組 201 10.173±3.020 3.368±1.358 11.285 ＜0.001對照組 205 10.380±3.457 6.470±1.362 10.258 ＜0.001 t值0.7780.848 P值0.2230.196

表3 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù)治療前治療后t值P值治療組 201 6.567±1.420 2.760±0.194 13.235 ＜0.001對照組 205 6.276±1.235 3.800±0.189 16.258 ＜0.001 t值0.5610.626 P值0.2870.268

表4 兩組患者療效比較(n)

4 討論

射頻治療KOA是近些年開始的治療方法，它對于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)尤其是隱神經(jīng)的調(diào)節(jié)治療越來受到更多專家的認可，甚至有專家提出了KOA去神經(jīng)化治療[5-6]。臨床中我們注意到病情較輕的脈沖射頻即可收到良好的療效，病情較重的基本達到了痛覺神經(jīng)的熱毀損作用，終止了痛覺傳導通路，收到較好的止痛效果。同時射頻有獨特的技術(shù)優(yōu)點：在治療前即能通過電生理功能來測試穿刺部位有無重要血管神經(jīng)通過，避免對重要神經(jīng)、血管的損害，這是傳統(tǒng)的針刀、針灸、銀質(zhì)針等治療手段無法比擬的；其次治療中溫度控制精準，只在靶點內(nèi)部治療對皮膚無灼傷風險[7]。

導引是我國傳統(tǒng)的運動療法之一，原則上并非單純的關(guān)節(jié)運動，還包括“調(diào)息”“調(diào)身”“調(diào)神”等身心運動，起到行氣活血、暢通經(jīng)絡的整體作用。但上述鍛煉更加簡便易懂，患者在鍛煉中自覺不自覺把意念集中，呼吸、心跳等的節(jié)奏也在運動中調(diào)整。運動療法是治療KOA的常用方法，在臨床廣泛應用，能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能可以得到改善[8-9]。患者的主動鍛煉，可以防止關(guān)節(jié)廢用性骨量丟失，改善軟骨退變，促進炎性物質(zhì)的吸收[10-12]。上述導引鍛煉方法膝關(guān)節(jié)始終處于伸直狀態(tài)，極大程度的減少了軟骨的磨損，通過動態(tài)的負重運動使成骨細胞活躍性提高，最大程度改善骨的營養(yǎng)代謝狀態(tài)[13]。同時關(guān)節(jié)周圍的肌肉、腰背部的肌肉都得到充分鍛煉，對于防止肌肉萎縮，松解粘連肌腱效果都很顯著[14-15]，筆者通過觀察，堅持上述鍛煉的患者腰背、膝、髖的酸困、疼痛不適都能得到較好的緩解，每次鍛煉結(jié)束明顯感覺窩處發(fā)熱、下肢有溫熱舒適的感覺，似乎也印證傳統(tǒng)醫(yī)學有“膝為筋之府”的說法，該導引鍛煉方法鍛煉時膝關(guān)節(jié)幾乎始終位于伸直位，似乎又不是在鍛煉膝關(guān)節(jié)，但是通過臨床驗證后其療效又非常可靠。

玻璃酸鈉作為軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液的重要成分已在臨床上廣泛應用，關(guān)節(jié)腔注射可以補充內(nèi)源性分泌不足，可以明顯起到潤滑、緩沖、促進軟骨修復的作用[16]。但對于嚴重的KOA患者作用非常有限，常需要聯(lián)合應用多種手段治療[17]。

本研究可以看出，射頻聯(lián)合導引治療KOA安全性較高，對于關(guān)節(jié)疼痛緩解比較理想，對關(guān)節(jié)的活動度、關(guān)節(jié)軟骨、周圍肌肉、肌腱的自我修復都有非常有益的促進作用。