產前超聲結合MRI成像在胎兒小腦蚓部發育評價及診斷后顱窩結構異常的臨床分析

王麗夏，宋玲玲（通訊作者），彭麗珊，陳達麗，楊 芃

（1貴州醫科大學超聲科 貴州 貴陽 550001）（2貴州醫科大學附屬醫院影像科 貴州 貴陽 550001）（3貴州省人民醫院超聲科 貴州 貴陽 550004）（4貴州省人民醫院超聲中心 貴州 貴陽 550004）

在診斷小腦蚓部發育狀況時，超聲是常見檢查技術，通常選擇二維超聲，難以清晰顯示小腦蚓部正中矢狀面，造成檢查誤差的出現。隨著超聲技術的發展，應運而生出三維超聲容積對比成像C平面技術，能夠實現對胎兒小腦蚓部發育情況的正確評價[1]。此次研究通過對擬診斷后顱窩結構異常胎兒，采用產前超聲結合MRI成像診斷，結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擬診斷后顱窩結構異常胎兒80例，在我院于2016年1月至2019年9月進行診斷分析，按照接診順序奇偶性分為觀察組及對照組，兩組各40例。實施產前超聲結合MRI成像診斷的是觀察組，擇單純性產前超聲診斷的是對照組。對比兩組BV、BT 角度以及小腦蚓部發育評價情況。簽訂了知情同意書，經醫院倫理委員會批準。排除標準：患有精神疾患；存在嚴重器質性障礙疾病者。納入標準：符合后顱窩結構異常胎兒診斷標準；既往無精神病史；無嚴重器質性障礙疾病者。其中觀察組40例，孕周為（19～33）周之間，平均（28.2±3.3）周，無妊娠并發癥，均為單胎妊娠，體重1.9～2.5kg，平均（2.1±0.1）kg；對照組40例，孕周為（18～32）周之間，平均（27.9±2.8）周， 無妊娠并發癥，均為單胎妊娠，體重2.0～2.9kg，平均（2.2±0.2）kg。對比一般資料，無統計學差異。

1.2 超聲診斷標準

參照ISUOG的標準（國際婦產超聲學會），診斷胎兒顱后窩異常疾病，顯示第四腦室擴張，小腦延髓池增寬，小腦蚓部完全或部分缺失，小腦幕[2]上抬診斷是Dandy-Walker畸形。另外，以顱后窩和小腦幕正常，小腦蚓部偏小診斷成小腦蚓部發育不良。以小腦及小腦蚓部發育良好，顱后窩囊腫和第四腦室不相通，診斷成顱后窩蛛網膜囊腫；小腦發育不良則以小腦正常形成但偏小為診斷標準；小腦幕和延髓池正常，頂點形態正常，正常小腦蚓部上抬，第四腦室囊性擴張向后顱窩突起被診斷為Blake's陷窩囊腫；小腦延髓池增寬，則小腦延髓池寬度＞10mm[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 擇單純性產前超聲診斷。儀器選擇GE公司Voluson E8三維超聲診斷儀，二維探頭頻率為1.6～4.5MHz，經腹三維容積探頭頻率4.0～8.0MHz，均設置為產科超聲模式。系統超聲檢查每位孕婦的軀干、四肢、頭頸部、脊柱[4]。選擇側臥或半側臥位，或仰臥位，檢查中對胎兒的第四腦室是否擴張、小腦幕上結構有無異常、蚓部是否存在及大小等胎兒顱后窩結構等進行仔細觀察。針對超聲可疑發育異常的患者，需對胎兒的超聲聲像特征、有無伴發畸形、病變部位進行詳細的記錄[5]。經兩位經驗豐富超聲醫師實施超聲診斷，符合《胎兒畸形產前超聲診斷學》診斷標準[6]。

1.3.2 觀察組 實施產前超聲結合MRI成像診斷。基于對照組的基礎，加用MRI成像診斷。選擇西門子1.5T磁共振掃描儀，梯度場強度45mT/m。所有胎兒均單次激發快速自旋回波T2W，展開快速穩態進動采集。下述為掃描參數：帶寬（BW）=411Hz，T2-Haste TR/TE=1000/92ms。偏轉角度（FL）=70°，T2-Trufi TR/TE=3.9/1.7ms，實施T2W掃描序列。鎮靜劑及造影劑并不在孕婦身上實施[7]。

1.3.3 產后隨訪 在孕期的時候，針對繼續妊娠者實施超聲復查，并在產后隨訪其手術情況、預后，以及影像學檢查。胎兒顱腦磁共振成像（MRI）和隨訪復查[8]：胎兒顱腦磁共振檢查二維及三維超聲提示結構異常的胎兒，每3周復查一次繼續妊娠的胎兒的超聲，隨訪時間到胎兒出生后2年，追蹤隨訪全組胎兒結局。并和產后臨床隨訪結果和胎兒磁共振對照發現，分析產前超聲診斷準確性和顱后窩異常胎兒產前超聲聲像圖特征情況。

1.4 觀察指標

對比兩組BV、BT角度，以及小腦蚓部發育評價情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 比較分析兩組 BV、BT 角度

相較于對照組，觀察組胎兒的BT、BV角度均顯著較高，對比有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較分析兩組 BV、BT 水平（x±s，°）

2.2 比較分析診斷后顱窩結構異常情況：

觀察組中經產前超聲結合MRI成像診斷，Dandy-Walker變異10例（25.00%），囊腫9例（22.50%），單純后顱窩池增寬13例（32.50%），8例胎兒出現Dandy-Walker 畸形，占比為20.00%。

3 討論

產前檢查胎兒顱內后顱窩結構，可及時了解好胎兒中樞神經系統發育狀況，對胎兒神經系統異常和發育缺陷情況診斷意義重大[9]。經有關臨床實踐和研究顯示，在當前的臨床上，超聲已經發展為判斷小腦蚓部發育情況的，一種極為關鍵的手段，之前多數情況下均會選擇二維超聲技術，積極的檢查小腦蚯蚓部正中矢狀面狀態，造成對實際病情診斷誤差較大，同時可較清晰顯示。在具體臨床上的應用中，近些年超聲技術之間拓寬了應用范圍，在臨床上經陰道三維超聲容積對比成像C平面技術獲得極為廣泛性的應用[10]。此次研究中，主要致力于評價分析經陰道三維超聲成像的應用價值，主要存在于胎兒小腦蚓部發育異常中，對本院收治的系統胎兒檢測疑診胎兒、經產前超聲胎兒正常者、小腦蚓部發育異常者，診斷分析道三維超聲檢查結果，取得極佳的診斷結果。

小腦中間部是小腦蚓部的大致位置，其可呈現出卷曲、狹窄的形狀，并依據位置的不同劃分為兩個部分，分別是上蚓和下蚓，而人腦的重要部分是小腦蚓部，當發育異常會出現智能、情感、精神等障礙的出現，且超聲檢查能夠實現對小腦蚓部的發育狀況的診斷[11]。經有關研究顯示，想要檢測到小腦蚓部，需保證時間是從孕周18 周以后超聲檢查，因為這一時間之后小腦蚓部下方呈現出開放的狀態，通過應用超聲檢查的方式，胎齡在18周以下時小腦蚓部異常癥狀要慎重[12]。通常情況下，二維超聲難以對同一孕周各切面正中矢狀切面狀態顯示出來，卻可以清晰的顯示腦中線結構的橫斷面，但是在評估小腦蚓部發育情況中，正中矢狀切面又是對其進行精確評估的最佳切面，因此二維超聲診斷具備極大的缺陷。三維超聲正中矢狀切面，可快速檢查出胎兒胼胝體結構，具有關鍵的應用價值，有較高的成功率，但是基于二維超聲檢查的基礎上實施三維超聲檢查，診斷胎兒異常狀況，之后展開詳細的診斷。檢查者需具備明確、科學、全面化的掌握有關技術知識的能力和經驗。

小腦蚓部的上下徑線、面積、前后，基于正常情況下和孕周呈現正相關性，說明孕周變化和小腦蚓部發育變化呈現出判斷胎兒小腦蚓部發育是否有異常情況的出現，按照正常值進行判斷。當推斷出胎兒小腦蚓部有單純顱后窩池增寬、Dandy-Walker 畸形或變異型的出現，則顱后窩池寬超過9.9mm；存在染色體核型異常者占Dandy-Walker畸形胎兒40%以上[13]；Dandy-Walker變異型是單純顱后窩池增寬小腦蚓部沒有明顯性的缺失，小腦下蚓部輕度發育不良。小腦蚓部在胎兒發育期間發揮出極其重要的作用，經有關實踐和研究證實，會有異常情況出現在此部位中，會有造成后顱窩畸產生的可能，情感和智力均出現一定障礙。而對于此疾病的產前診斷中，超聲檢查意義重大，其主要在于價格相對較為低廉、操作方式簡單、能夠直觀反映病情等諸多臨床應用優勢，能夠清晰的顯示出小腦多切面的情況。在此次研究中，相較于對照組，觀察組胎兒的BT、BV水平均顯著較高；觀察組中經產前超聲結合MRI成像診斷，Dandy-Walker變異10例（25.00%），囊腫9例（22.50%），單純后顱窩池增寬13例（32.50%），8例胎兒出現Dandy-Walker畸形，占比為20.00%。

在評價胎兒顱后窩結構方面，MRI具備下述優勢：針對腦實質發育不良、腦中線結構異常等其他顱內合并畸形的優勢；受檢查者主觀影響小，結果更客觀；可在多角度上顯示出胎兒顱后窩的解剖結構，MRI能夠獲得橫斷面、任意方向切面、矢狀面、冠狀面的圖像；不受含氣臟器和骨骼、胎位、組織厚度的影響等；MRI對顱后窩細微結構觀察顯著優于超聲，且有優越的軟組織分辨率。所以建議對超聲診斷上復雜畸形，胎兒可疑的顱后窩異常，當條件允許的情況下實施胎兒MRI檢查。另外，超快速MRI技術在近些年獲得廣泛性發展，胎兒MRI是一種全新產前診斷方式，其信噪比和分辨率獲得顯著提升，然而顯示宮內胎兒結構依舊為一項艱巨的挑戰。

綜上所述，針對擬診斷后顱窩結構異常胎兒，采用產前超聲結合MRI成像診斷，臨床價值明顯，對胎兒小腦蚓部發育異常有較高的診斷價值，能夠作為重要的驗證和補充診斷手段，具有臨床應用價值。