AA與惡性結節在CT上的生長速度差異研究

馬志龍

（酒泉市人民醫院新城醫院放射科 甘肅 酒泉 735029）

腎上腺腎腺瘤（Adrenal Adenoma，AA）是臨床最常見的腎上腺腫瘤，約占手術病例的47%，占腎上腺偶發結節的80%[1-2]。AA具有特征性的影像學表現，平掃時CT值≤10HU，靜脈期和延遲期絕對廓清率（APW）＞60%或70秒和15分鐘的相對廓清率＞40%[3]。并不是所有的AA都符合上述標準，部分腎上腺惡性腫瘤的CT表現也會與之重疊，如轉移瘤、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質癌[4]。另外，許多腎上腺偶發結節是在單相增強CT上發現的，而且它們的良惡性在CT上也無法確定。因此只能通過復查來觀察結節有無生長，所以結節的生長速度快慢仍然是區分腎上腺良惡性結節的重要因素。

與良性腎上腺結節相比，惡性腎上腺結節的生長速度更快。然而據筆者所知，在醫學實踐中目前尚未建立統一的生長速度閾值來可靠的區分良、惡性腎上腺結節[5-6]。2017年美國放射學院（ACR）偶發病委員會白皮書[7]概述了偶發性腎上腺結節的處理方案，白皮書指出，腎上腺結節在1年后或更長的時間內相對穩定并不能確定該結節就是良性結節，而增大的結節則應懷疑是惡性腫瘤[7]。因為良性結節也可以生長，所以“增大”一詞并不是嚴格按照特定的生長速度來定義的。

早期的研究表明，腎上腺偶發腫瘤可以隨著時間的推移而生長變大[8]。但是大多數研究并沒有將腎上腺結節的影像學或病理學納入研究。因此，AA的生長速度，腎上腺惡性結節的生長速度，區分腎上腺良性結節和惡性結節的臨界生長速度我們一概不知。本研究旨在確定CT診斷AA的生長頻率，確定AA與惡性腎上腺結節生長速度的差異，為AA、腎上腺惡性結節的CT隨訪確診提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2009年1月1日至2019年1月1日臨床、影像資料完整的患者120例為研究對象，其中AA96例，男47例，女49例，年齡18～83.1歲，平均61.6歲，病史3～13.8年，平均5.61年。其中89例CT證實，7例病理證實。惡性結節患者24例，男17例，女7例，年齡21～87歲，平均63.5歲，所有病例皆被病理診斷證實。為了預防取樣的聚類誤差，如果患者腎上腺結節數量＞1，只選最大的結節測量最大軸向徑，患者的復查時限也不設最小時間間隔。惡性結節的病理特征見表1。

1.2 檢查方法

采用SIEMENS scope 16排CT或GE Healthcare 64-128-MDCT CT掃描上腹部，掃描參數：球管電壓120kV，電流50～250mA。 螺距1.0。層厚3.0～5.0mm，層距3.0～5.0mm。造影劑碘海醇，自動注射器以2～4mL/s的速度靜脈注射75～100mL。

表1 經病理證實的腎上腺惡性結節

1.3 AA診斷標準

平掃CT顯示腎上腺結節CT值＜10HU，則可以診斷為富含脂質的腺瘤。如果CT值≥10HU，增強后絕對廓清率＞60%或相對廓清率＞40%，則診斷為腺瘤。

1.4 影像分析

在首次發現病灶的CT橫斷面上測定結節的初始最大軸向徑，若首次發現病灶的日期早于2010年1月，則以實際發現病灶的日期為準。在最后一次復查的CT橫斷面上測定結節復診最大軸向徑，計算結節初復診最大軸向徑差，計算初復診時間差，計算生長速度，生長速度等于初復診最大軸向徑差除以初復診時間差。惡性組中，若患者在首次發現病灶前的1～2年內做過CT、MRI或PET/CT檢查，且該檢查并沒有在首次發現病灶的同一位置發現結節，則結節的初始大小為0mm，結節的首次確診時間為離發現結節最近的那一次檢查日。在本研究中，病灶增大或病灶縮小是指結節在軸向平面內最大單個直徑變化≥3mm。

1.5 統計學分析

應用SPSS Statistics 20.0統計學軟件進行分析。95%CI采用精確的二項分布比例法計算。結節大小，生長速度比較采用獨立樣本t檢驗；敏感性和特異性計算采用＞3毫米/年閾值的生長速度（對于陽性測試結果）和相應的Klopper-Pearson精確置信區間（PCI）來計算；用ROC AUC曲線和Cohen kappa進行一致性檢驗，并用McNemar驗證消除偏差。

2 結果

2.1 腺瘤組平均病史5.4年，中位病史4.6年（范圍2～14.4年）。惡性結節組平均病史0.81年，中位病史0.64年（范圍0.02～3.1年）。腺瘤組結節最大軸向徑平均值17.8毫米（范圍9～36毫米），惡性組結節最大軸向徑平均值27.8毫米（范圍0～109毫米）（P＜0.001）。腺瘤組34例（32.3%；95%CI，22.7～41.8%）增大，3例（3.1%；95%CI，0.42～6.7%）縮小，62例（54.8%；95%CI，54.8～74.3%）大小不變。惡性結節組（100%；95%CI，89.1～100%）全增大。在腺瘤組中，增大的腺瘤最大軸向徑平均值（17.8mm）與大小不變或體積縮小的腺瘤最大軸向徑平均值（17.4mm）比較，兩者之間無統計學意義（P=0.87）。

2.2 生長型腺瘤（圖1）的平均生長速度1.0±0.67mm/年（范圍0.31～2.82mm/年），惡性結節（圖2）的平均生長速度58.42±78.58毫米/年（范圍5.02～395.4毫米/年），兩者之間存在顯著統計學差異（P＜0.001）。以3mm/年的閾值生長速度區分腺瘤和惡性結節的敏感性為100%（95%CI，86.8～100%），特異性為100%（95%CI，96.6～100%）。區分腺瘤和惡性結節的閾值生長速度為3mm/年，靈敏度為100%（95%CI，86.8～100%），特異性為100%（95%CI，96.6～100%）。

圖1 A-B，女，68歲，2008年6月10日CT發現右側腎上腺偶發結節，平掃最大軸向徑19.07mm。2018年8月2最近一次復查，增強掃描片測得結節最大軸向徑增長到30.43mm，結節最大軸向徑絕對生長11.36mm，平均生長速度為1.11mm/年，患者心理壓力大，于當月手術切除，術后病理皮質腺瘤。

圖2 A-B，男，76歲，2013年4月27右肺上葉術切除，病理回報腺癌（外院手術），術后1個月復查雙側腎上腺正常，2015年11月24日CT平掃發現左側腎上腺結節，最大軸向徑11.70mm，2017年1月6日復查，顯示結節最大軸向徑18.58mm，絕對生長6.88mm，平均生長速度為5.02毫米/年（轉移結節初始大小為0mm）。2015年11月24日至2017年1月6日平均生長速度6.1mm/，短期實際生長速度快于平均生長速度。

3 結論

對于CT初診無法定性的腎上腺偶發結節患者，復查在結節的后期定性診斷中起著及其重要的作用，病灶的生長與否，生長速度的快與慢是鑒別腎上腺偶發結節良惡性的重要因素。筆者的研究結果顯示，大約三分之一經放射學證實的AA會隨著時間的推移而變大，并且所有增大的腺瘤都以＜3毫米/年的速度生長著，而所有惡性腎上腺結節的生長速度都＞5毫米/年。

在筆者的研究中，腺瘤的生長速度與瑞典的一篇研究報道相似[9]，國內尚未查到有關這方面的研究文獻，譚磊等人在他們的研究中跟蹤隨訪過一例腎上腺皮脂腺癌的患者，2年內結節從30mm增大到90mm，生長速度等于30mm/年，但是卻沒有對AA的生長速度進行研究[1]。殷磊等人對36例做了回訪，21例無生長 ，15例生長，其中10例為惡性，同樣沒有就生長速度加以討論[10]。在筆者的研究中，腎上腺偶結節的初始大小與生長速度之間沒有什么必然聯系，這一點與Bernini等人的結論一致[11]，但是Barzon等人卻認為結節的生長速度與結節的初始大小有關，指出他們認為＞3cm的結節生長速度更快[12]，但是在筆者的研究中，幾乎所有的結節都＜3cm。

在筆者的研究中，AA和惡性結節的生長速度有顯著差異，3mm/年的閾值生長速度對區分腺瘤和惡性結節的敏感性、特異性均為100%。Pantalone等人認為良性結節的平均生長速度為6mm/年，惡性結節的平均生長速度為41mm/年，應該用6.4mm/年的生長速度來鑒別腎上腺良、惡性結節，該研究的敏感性72%，特異性73%[5]。與筆者的研究結果相比，該研究發現良性結節的生長速度更快。之所以出現這樣的差異，應該與研究對象的不同有關，在Pantalone等人的研究中，所有良性結節都是手術切除，病理證實的，他們的研究應該是傾向于生長更快的結節。在他們的研究中，超過一半的良性結節會逐年長大，這不僅與筆者的研究不一致，而且與其他多項已知研究也不一致。另外，在他們的研究中，29%的患者沒有CT資料，無法精確測量結節大小，測量數據也多取自CT報告，1～2mm的大小變化可能存在測量誤差。筆者與Pantalone等人在惡性結節生長速度的研究上結論相似，這可能是因為兩項研究的惡性腫瘤診斷都是基于病理診斷，資料來源近似所致。

2017年美國放射學院（ACR）偶發病委員會白皮書[7]概述了偶發性腎上腺結節的處理，白皮書指出，對于1～2cm的腎上腺偶發結節，可以每隔1年進行一次CT復查來檢測其穩定性，期間無需做其它進一步檢查。對于性質不定的較大結節（2～4cm），也可進行穩定性隨訪。然而白皮書并沒有就“穩定”下嚴格定義，在工作實踐中也無法用其指導臨床。陳克敏等人認為結節直徑＞40～50mm，生長速度＞10～20mm應該說是切除[6]。筆者的數據表明，＜3mm/年的生長在AA中相對較常見，因此對于生長緩慢的腎上腺偶發結節患者，如果患者沒有其它危險因素，即便身患其某種已知的原發性惡性腫瘤，則其腎上腺結節仍應視為符合良性。但是如果結節生長速度＞3mm/年，則應高度懷疑轉移，對于這類患者，需進一步檢查或繼續隨訪。

部分AA也會增長，增長的腺瘤也有可能會惡變，國內已有這方面的報道[13]。筆者的數據表明，在先前診斷的AA中，＜3mm/年的緩慢生長速度并不意味著惡性腫瘤。

值得注意的是，一小部分AA會隨著時間的推移而變小。在筆者的研究中，大約3%的AA結節會變小，腫瘤體積縮小的確切原因尚不清楚，筆者認為可能與瘤體的供血不足、瘤體的出血或炎癥的消退，細胞介導的免疫應答有關，也可能與缺血或梗死有關。

本研究有一定的局限性，作為回顧性研究，筆者研究的資料僅限于那些腎上腺結節有多重影像檢查的病例。另外，本研究中絕大多數腺瘤富含脂質，因此，本研究結論是否也適用于低脂質腺瘤尚不清楚。筆者研究的資料中只有少部分腺腺瘤病例有病理學診斷，絕大多數病例的診斷靠的是CT影像學特征，雖然CT診斷的可信度很高，但也有可能存在誤診。在本研究中，生長的腺瘤數量和惡性結節數量的樣本量相對較小。所有惡性結節均有病理診斷，這可能導致選擇性偏倚傾向于更具侵襲性的結節。筆者也只使用第一次和最后一次成像檢查來計算生長速度。該研究屬于線性增長模式研究，筆者沒對生長速度隨時間的變化進行評估。雖然筆者對所有結節的最大軸向徑做了多次測量，以避免測量誤差，但卻沒有多平面測量數據和體積測量數據。本研究沒有將嗜鉻細胞瘤納入研究范圍，因為嗜鉻細胞瘤的惡性潛能是可變的，不容易確定。

總之，在筆者的回顧性研究中，大約有三分之一經放射學證實的AA以3毫米/年或更慢的速度生長，而惡性腎上腺結節則以更快的速度生長著，生長速度＞5毫米/年。3毫米/年的生長速度可能將是區分腎上腺良性結節和惡性結節的有用界限。