10例胃肝樣腺癌的增強CT特征分析

季長風(fēng)，劉 松，鄭 重，施婷婷，周正揚，李 輝（通訊作者）

（1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 南京 210008）（2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科 江蘇 南京 210008）

胃肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS）是一種罕見的特殊類型胃癌。它在病理學(xué)和免疫組織化學(xué)上與肝細(xì)胞癌相似，具有高血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）的特點，最早由Ishikum于1985年提出[1]。作為胃癌的特殊亞型，胃肝樣腺癌具有侵襲性強、預(yù)后差、易發(fā)生肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點[2-4]，近年來被廣泛研究。多層螺旋計算機斷層掃描（Multislice spiral computed tomography, MSCT）是胃癌患者常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，不同病理類型的胃癌被報道具有特征性的CT表現(xiàn)[5,6]。然而，關(guān)于胃肝樣腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)目前國內(nèi)外卻鮮有報告。本研究回顧性地分析了10例胃肝樣腺癌的CT表現(xiàn)，旨在總結(jié)它們的影像學(xué)征象，提高放射科醫(yī)生對這種特殊胃癌的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性地搜集了我院2017年2月至2019年5月的胃肝樣腺癌13例。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）在我院行手術(shù)治療，具有完整的臨床、病理信息資料；（2）術(shù)后病理和免疫組織證實為胃肝樣腺癌；（3）術(shù)前在我院行增強CT檢查，且CT檢查和手術(shù)時間間隔不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT檢查或手術(shù)前接受過抗腫瘤（n=1）；（2）因病灶過小或胃充盈欠佳導(dǎo)致圖像不足以進一步分析（n=2）。我們最終納入了10例患者，其中男性9例，女性1例，平均年齡61±10歲（39～70歲）。

1.2 檢查方法

所有患者CT檢查前均被要求禁食4小時以上，掃描前10分鐘飲溫水600～1000mL充盈胃腔。采用16排或64排螺旋CT（Light Speed Pro 16, VCT, or Discovery HD 750, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA）進行掃描，體位均為仰臥位，掃描范圍為上腹部或全腹部。掃描參數(shù)：管電壓120kVp，管電流250～350mAs，層厚5mm，層間距5mm，視野35～50cm，矩陣512×512，螺距1.375。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈留置針注射碘海醇80～100mL（碘濃度350mg I/mL），注射速率3.0mL/s，對比劑注射后30s、70s和180s分別開始動脈期、靜脈期、延遲期的掃描。

1.3 圖像分析

兩名分別有5年和11年腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同分析10例胃肝樣腺癌的CT平掃及增強圖像，在不知曉患者其他臨床病理信息的情況下討論并達(dá)成一致。病灶的位置、形態(tài)、邊緣、有無表面潰瘍、有無肉眼可見壞死、增強后的強化方式和均質(zhì)性等信息被觀察和記錄。腫瘤的強化方式大致分為以下三種類型：（1）漸進性強化：病灶動脈期強化不明顯，于靜脈期達(dá)到強化程度的峰值；（2）持續(xù)性強化：病灶動脈期即達(dá)到較高的強化程度，靜脈期及延遲期強化程度未見明顯下降；（3）先升后降強化：病灶動脈期即達(dá)到強化程度的峰值，并于靜脈期開始明顯減退。

腫瘤平掃及三期增強的具體CT值被兩名放射科醫(yī)生分別獨立測量，具體方法如下：選擇動脈期、靜脈期、延遲期中病灶強化最明顯的期相，取病灶截面最大的層面，在腫瘤強化最明顯的腫瘤實性部位勾畫一個類圓形的感興趣區(qū)域（region of interest, ROI），盡量避開明顯的血管、潰瘍及壞死成分，然后復(fù)制ROI到其他期相的同一層面的病灶實性成分內(nèi)，最終記錄兩名放射科醫(yī)生測量的各期相ROI內(nèi)的平均CT值。平掃、動脈期、靜脈期、延遲期的病灶CT值分別記為CTN、CTA、CTV、CTD（單位：HU）。以CTN作為參照，計算各期相病灶增強的CT值（△A，△V，△D），并計算各期增強的斜率（CERA，CERV，CERD），計算公式如下：

2 結(jié)果

2.1 臨床病理信息

10名胃肝樣腺癌患者的臨床病理信息如表1所示。在術(shù)前，有8名患者的血清AFP增高，其中3例大于1000ng/mL。所有患者均于我院行全胃或部分胃切除術(shù)，術(shù)后病理示所有患者均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中有3例存在肝轉(zhuǎn)移，1例侵犯周圍臟器，這4名患者均行姑息性手術(shù)治療。另外，有8例病灶存在脈管癌栓，6例神經(jīng)侵犯陽性。

表1 10例胃肝樣腺癌患者的臨床病理信息

2.2 CT表現(xiàn)

10例胃肝樣腺癌的CT表現(xiàn)如表2所示，其中1例胃肝樣腺癌的CT圖像如圖1所示。病灶位置以賁門和胃竇為主（各4例），只有2例在胃體。大部分的病灶表現(xiàn)為局限性隆起或增厚，且邊界清楚（70%）。只有1例病灶沒有看到明顯的表面潰瘍，2例病灶沒有肉眼可見的壞死成分。增強后，7例病灶表現(xiàn)為漸進性強化，8例病灶強化不均勻。

表2 10例胃肝樣腺癌患者的CT形態(tài)特征

圖1 男性，39歲，賁門處胃肝樣腺癌，IIB（T2，N2，cM0）。圖A、B：動脈期、靜脈期CT示胃壁局限性隆起（箭頭），表面伴潰瘍，病灶不均勻、中度強化；圖C：靜脈期CT示胃小彎側(cè)及肝胃間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)；圖D：病理切片（HE，10×20）示癌細(xì)胞體積大，胞漿偏嗜酸性，呈巢團狀生長。

2.3 增強CT值

每例病灶在各CT期相的具體CT值見圖2。各期相病灶增強的CT值分別為：△A=32.85±14.33HU，△V=45.15±9.20HU，△D=37.85±11.70HU；它 們 增 強的斜率分別為：CERA=0.94±0.41，CERV=1.30±0.31，CERD=1.10±0.35。

圖2 10例胃肝樣腺癌在病灶不同CT期相的CT值。

3 討論

肝樣腺癌是具有肝細(xì)胞形態(tài)的肝外組織腺癌，胃是其好發(fā)部位（83.9%）[7,8]。胃肝樣腺癌在組織病理學(xué)上與肝細(xì)胞癌相似，腫瘤細(xì)胞大，呈多角形，胞質(zhì)豐富、透明、嗜酸，癌細(xì)胞排列呈巢狀或梁索樣，間質(zhì)富于血竇。

本研究中，胃肝樣腺癌好發(fā)于中老年男性（男女比例9:1，平均年齡61±10），與既往文獻(xiàn)報道相符[9,10]。作為一種罕見的胃癌亞型，胃肝樣腺癌的惡性度較高，易發(fā)生淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移，這可能與胃肝樣腺癌對脈管的侵襲性強有關(guān)[11,12]。我們的研究中所有胃肝樣癌的患者均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（100%），有3例存在肝轉(zhuǎn)移（30%），均高于普通胃癌的轉(zhuǎn)移比例（淋巴結(jié)12.5%，肝臟2.5%）[13,14]。

血清AFP高表達(dá)是肝樣腺癌的特征性臨床表現(xiàn)，可能是因為胃癌細(xì)胞向肝細(xì)胞方向分化，癌組織內(nèi)的肝細(xì)胞區(qū)獲得了產(chǎn)生AFP的能力。我們的研究中有80%的病例血清AFP高表達(dá)，與前人的報道基本相仿[1,2]。胃肝樣腺癌血清AFP的水平也被認(rèn)為是患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，具有預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的潛能[17-19]。然而，血清高表達(dá)AFP并不是肝樣腺癌診斷的必備條件[2,15]。在Nagai等的研究報道中，出現(xiàn)過46%的肝樣腺癌沒有AFP升高[16]。因此，胃肝樣腺癌的診斷仍有賴于病理學(xué)及免疫組化。

增強CT是診斷和評估胃腫瘤分期最常規(guī)的影像學(xué)工具。普通胃癌在CT上既可以表現(xiàn)為胃壁的彌漫性增厚（Borrmann III型和IV型），也可以表現(xiàn)為局限性腫塊（Borrmann I型和II型）。在我們的收集的病例中，有70%的胃肝樣腺癌表現(xiàn)為局限型的病灶，且除了1例病灶體積較小外，其余都可以看到表面潰瘍，表明胃肝樣腺癌有傾向于Borrmann II型胃癌形態(tài)的可能，與前人的研究相符[20]。

當(dāng)注入對比劑后，大部分的胃肝樣腺癌表現(xiàn)為不均勻強化，且肉眼可見壞死成分（80%），2例無明顯壞死的病灶體積均較小，這樣的結(jié)果與已有文獻(xiàn)的描述相似[8,13]，說明胃肝樣腺癌有易發(fā)生壞死的傾向。我們的研究中有70%的病灶表現(xiàn)為漸進性強化的模式，且大部分強化峰值在靜脈期，與Tsurumaru D等人報道的大多數(shù)進展期普通胃癌相似[21]，說明胃肝樣腺癌的強化方式與普通胃癌可能沒有明顯差別，關(guān)于這一推論，尚需納入更多樣本對兩者進行進一步分析。

胃癌在增強CT上多表現(xiàn)為中度或明顯強化[22-24]，而在蔡豐等的報道中，胃肝樣腺癌表現(xiàn)為輕度或中度強化。我們在前人研究的基礎(chǔ)上，還具體測量了胃肝樣腺癌在各期相病灶增強的CT值和斜率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與Ma Z等人的研究相比，胃肝樣腺癌在各期相的增強CT值和斜率均低于普通胃癌[25]。由此我們推測，胃肝樣腺癌的強化程度要弱于普通胃癌，可能與胃肝樣腺癌中肝細(xì)胞分化區(qū)的異常結(jié)構(gòu)相關(guān)。

本研究存在一定的局限性：首先，受限于胃肝樣腺癌是一種罕見疾病，研究中納入的樣本量較小，且沒有納入普通胃癌進行對比；其次，作為一項初步的回顧性研究，我們納入的病人使用了兩種不同的CT設(shè)備進行檢查，胃部充盈狀況也存在一定的差異，可能會對后續(xù)圖像的分析產(chǎn)生影響。在今后的工作中，我們會規(guī)范好胃癌病人的CT掃描流程，擴大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，本研究分析了10例胃肝樣腺癌的增強CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胃肝樣腺癌有表現(xiàn)為局限潰瘍型病灶的傾向，壞死成分較多，較普通胃癌的強化程度可能更弱，胃肝樣腺癌強化方式的特征性尚不明確。