新時期核保趨勢及風險控制管理探析

黃燕子

[摘 要]在保險價值鏈中，核保是保險公司風險管理的第一道防線，處于極其重要的地位。醫學的進步、環境的變化和新興技術的發展，給壽險帶來發展的機遇和挑戰。把握核保的發展趨勢，探尋風險控制的有效管理，是保險企業降低成本、提升市場競爭力的必由之路。

[關鍵詞]壽險核保;核保趨勢;核保風險;風險管理;風險控制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.31.054

1 壽險核保的內涵及意義

壽險核保指的是壽險公司對申請投保的保險標的（即人的生命或身體）信息全面掌握、核實的基礎上對可保的風險進行評判和分類，通過篩選以決定是否承保、以何種條件承保，從而維持保費公平的審核過程。它既是壽險公司盈利的保障，也是建立壽險業務秩序的保障，在人壽保險的業務流程中起著承前啟后的作用。

核保與精算、財務、法律、醫學等多種學科之間的關聯緊密。壽險核保需要考慮多種因素，運用相關學科知識和技能，才能確保遵循保險的公平、利益最大化、成本節約和促進銷售等原則。使投保人能夠享有公平的保費費率、維持公平合理經營、防止逆選擇減少被保險人的騙保行為、維護保險公司的經營安全是核保工作的目的和意義。

2 新時期壽險核保發展趨勢

當前，壽險行業發生著較大的變革：市場規模不斷擴大，大眾的保險意識正逐步加強，人們消費的觀念正在改變，對保險的需求真實存在且消費需求不斷擴大。隨著互聯網技術、信息技術、大數據技術和云技術等新興科技的發展，消費者更注重“簡單、即時、即地”的消費，更愿意自行選擇購買保險計劃，而非被動地消費保險產品。同時，政府也開始削弱自身在社保中的作用，但對保險行業的管理則更加細致入微。

未來，醫學將不斷進步，環境對人體的影響持續存在，新型家用設備儀器普及。醫學的進步將帶來人類預期壽命的增加，但多發疾病將會轉移，肥胖和糖尿病越來越普遍，這為保險產品的創新提供了機會，但同時對核保提出了新的挑戰;環境的轉變對人體健康帶來的長期影響可能會出現，對核保來說，這種環境所產生的長期風險很難評估;此外，科技的進步使居家醫學測試大幅增加。家用測試儀器越來越普及，這造成了行業中的信息不對稱，讓保險消費者擁有了更多權利。面對醫學的進步、環境的變化和技術的進步，核保則需要考慮各種醫學、技術的進步對核保、理賠、定價時的可能影響，包括潛在的威脅和幫助。

隨著我國經濟的快速發展，我國的人壽保險也隨之得到了快速發展，新時期，數字化的新技術將不斷應用于投保和核保的過程中，從而不斷提高壽險投保集合包的時效水平和核保自核率，提升信息的共享及風控水平，客戶的體驗將得到極大程度的提升，核保的成本效益也隨之達到最優水平。在此背景下，核保的模式也將隨之發生根本性的變化，大數據將成為壽險公司的重點發展方向，大數據技術將在不同的層面推動壽險變革，創新和調整核保策略，從而實現真實的差異化經營，獲得更多的業務增長。

3 我國壽險核保的現狀及存在的不足

（1）核保制度不完善。核保風險管理是對風險進行識別、評估和處理的過程。由于核保制度不完善，在人才選用中缺乏甄選標準，相應的培訓機制不完善等情況長期存在。這些導致我國壽險公司的銷售人員多數不能對風險做出準確預估。此外，為了達成營銷考評目標，個人代理營銷人員、營銷隊伍養成了做新單、多收保費的銷售習慣，致使一些保險業務員簽約前無法做好風險篩選和前置調查工作，核保的風險很難做到有效管理，對公司造成了一定的經濟損失。

（2）核保意識存在偏差。在核保工作中發現，國民保險意識不足且存在偏差：一些消費者依然抗拒購買保險，一些消費購買的險種結構、保額與個人實際需求不一致等多方面問題持續存在。同時，由于個人壽險營銷的傭金式薪酬機制存在傭金比例高，形成簽單動力強，在一定程度上誤導了業務員，致使逆選擇風險持續存在。

（3）各地核保數據存在差異。我國幅員遼闊、人口眾多，參保的潛在人群規模較大，但人口分布不均衡，各地經濟發展不平衡，各地的醫療水平不均衡。壽險公司集中在經濟發達的地區和城市，較多以當地的核保標準作為參照。又因當地的人口投保信息來統計核保數據，數據樣本有限、信息有限，不同地區理賠經驗數據也存在一定差異，核保的公平性相對有所削弱。

（4）健康評估難以準確把握。由于一些疾病的潛伏期較長，人的健康又受多種因素的影響，且因醫療條件、核保技術等條件的限制，難以對人的健康做出準確的評估。此外，我國保險公司的壽險風險管理水平還處于比較低的水平，還未建立科學合理的風險判斷體系，只是通過演繹推論和直覺來進行人壽風險判斷。缺乏科學性理論和經驗的指導，也成為難以準確核保的主要因素。

4 新時期核保風險控制對策及路徑

（1）完善核保制度，加強培訓和監管。核保工作是保險公司進行風控管理的首要和重要“關口”，核保制度的建立和完善則是保障核保工作順利開展，有據可循的關鍵因素。通過完善核保制度，加強核保人員的培訓和監管，把銷售人員的日常培訓和核保工作品質納入考核制度中，并與個人待遇和職級晉升等緊密結合，將提升保險業務隊伍素質和工作質量放在首位，才能做到既有利于保障客戶群體的利益，又有利于激勵和約束保險業務人員的行為，提升核保業務質量，實現企業經營的穩定。

（2）加大宣傳力度，強化保險和核保意識。宣傳保險知識和相關法律法規，進一步提高客戶對保險的認知，進一步提升客戶和業務人員的法律意識和道德水準，才能避免因道德滑坡導致的以保險獲取不當利益、故意隱瞞投保前疾病事實等保險欺詐事件的發生。此外，加強核保人員之間的溝通交流，建立內部溝通平臺或微信群平臺，定期開展核保人員的專業授課，是提升核保人員的個人綜合能力和職業道德操守的前提和保障，才能為做好日常核保實務工作打下良好基礎。

（3）改善核保條件，利用大數據提升核保技術水平。隨著人壽保險管理電子業務化、信息化和網絡化的發展，專職的核保人員需配備操作簡單、方便快捷的業務處理系統。利用大數據提升核保的技術水平，實現保險公司內部數據與社保數據、醫院診療數據共享，是廣泛、詳細的收集客戶信息主要通道。通過建立更多的核保優化模型，在新數據來源、新核保因素的基礎上，可以提高壽險自動核保的比例，降低保險公司的核保成本。

（4）建立核保風險預測模型及核保管理。要解決核保結論定量化不足問題，還需要開發一體化核保引擎，建立運營大數據的倉庫，將被保人整體風險程度通過模型進行量化與預測，降低每次數據分析的成本，縮短分析周期，提高保險公司應用大數據的能力和效率。通過逐步完善、深入地建立更豐富、成熟的預測模型，輔助提升核保風險管理能力，可以提高壽險自動核保的比例，加速和集中處理數據建模、應用和產出的效益分析，降低保險公司的核保成本。

5 結語

隨著保險市場的對外開放，既帶來了機遇，也帶來了挑戰。當前核保還存在核保制度不完善、核保意識存在偏差、核保數據難以掌控以及健康評估難以把握等問題，若保險公司能夠通過完善核保制度;加大宣傳力度，強化保險和核保意識;加強核保控制管理;利用大數據、互聯網信息技術等新興技術降低費率，則能進一步參與市場競爭，爭取更多的業務，獲得更多的利潤。

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