貧血的檢查和診治路徑

王育麗　石軍

貧血是指人體血紅細胞容量低于正常。通常以血紅蛋白濃度測定作為臨床指標。在我國，成年男性的血紅蛋白小于120克每升，成年女性小于110克每升，孕婦小于100克每升，稱為貧血。貧血常表現為不明原因的頭暈、乏力、困倦、面色蒼白，耳鳴、多夢、記憶減退、注意力不集中，活動后心慌等癥狀。如有上述不適要及時就醫。

一般檢查

除紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積這些指標外，還包括以下幾項。

MCV、MCH及MCHC的測定MCV、MCH、MCHC屬于紅細胞的輔助參數，MCV指每個紅細胞的平均體積，MCH指每個紅細胞內所含血紅蛋白的平均量，MCHC指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度。這三項參數對初步判斷貧血類型很有價值。MCV、MCH減低常見于缺鐵性貧血，少見疾病為地中海貧血;MCV增高常見于葉酸、維生素B12缺乏導致的巨幼細胞性貧血，部分骨髓增生異常綜合征也可出現MCV下降。

網積紅細胞計數網織紅細胞是尚未完全成熟的紅細胞，體現人體骨髓紅細胞的生成能力。網織紅細胞增高可見于各種增生性貧血，如溶血性貧血、營養性貧血、失血性貧血治療后;網織紅細胞減低，要行骨髓排查骨髓衰竭性疾病如再障等，詢問有無腫瘤基礎疾病、放化療等治療史。

外周血涂片顯微鏡下觀察紅細胞有無形態異常，如球形紅細胞、靶形紅細胞，有無紅細胞大小不均、低色素和多染性紅細胞、嗜鹼性點彩等。并同時觀察白細胞和血小板數量和形態的改變，以排除引起貧血的其他疾病。尿常規、大便隱血及寄生蟲卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X線檢查等，均不容忽視。

如上述檢查發現異常，需就診于血液專科，做進一步檢查。

明確病因

引起貧血的病因多種多樣，血液專科醫師會詳細了解患者的病史，包括飲食習慣史、藥物史及有無接觸有毒有害物質，有無出血史（女患者要詢問其月經史及有無月經過多），有無其他慢性疾病，以及家庭成員貧血史、輸血史、地區流行性疾病等。再進行詳盡的體格檢查，有無肝、脾、淋巴結腫大，注意皮膚、黏膜是否蒼白，有無紫癜、黃疸等。

紅細胞輔助參數MCV、MCH、MCHC有改變時，鐵代謝、葉酸、維生素B12測定可明確是否為造血原料缺乏導致的營養性貧血。營養性貧血病因中最重要的是偏食、體重增長迅速（如嬰兒期和青春快速發育期）、經血過多、妊娠、持續超強度訓練，胃腸道疾病如消化性潰瘍、痔瘡反復發作，長期使用阿司匹林，等。較為便捷的檢查為多次大便潛血檢查，以確定有無胃腸道失血因素存在，必要時可行胃腸鏡檢查。

溶血性貧血可發生游離血紅蛋白增高、結合珠蛋白降低、血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時還需進行紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體或PNH克隆、骨髓基因、染色體等檢查。部分自身免疫性疾病、腎病、甲減、糖尿病可繼發或合并貧血，行甲功、T細胞亞群及細胞因子EPO測定及自身抗體檢查等可協助診斷。

骨髓檢查對某些貧血、白血病、骨髓壞死、骨髓纖維化、髓外腫瘤細胞浸潤等具有診斷價值。因骨髓細胞涂片可反映骨髓細胞的增生程度、細胞成分、比例和形態變化。骨髓活檢即骨髓病理檢查，反映骨髓造血組織的結構、增生程度、細胞成分和形態變化。必須注意骨髓取樣的局限性，骨髓檢查與血常規有矛盾時，應做多部位骨髓檢查。

按因治療

貧血患者應首先就診于血液科，完善相關檢查后，根據病因再分診到不同專科。

血液系統原發疾病就診于血液科;消化系統疾病如消化性潰瘍、消化系統腫瘤、痔瘡導致的貧血，就診于消化科或普外科;自身免疫疾病如紅斑狼瘡、類風濕關節炎等導致的貧血，就診于風濕免疫科;甲減、糖尿病導致的慢性病貧血需內分泌科就診治療原發病;腎臟疾病導致的貧血就診于腎內科;腫瘤轉移或副癌綜合征導致的貧血就診于各腫瘤專科或中醫科。

總之，貧血病因不同，治療原則不同。根除病因是貧血治療的關鍵。