醫改政策下醫院收入結構調整研究

趙靜

摘要：自2017年9月全面實施醫改，公立醫院取消藥品加成，調整醫療服務價格;2019年實施藥品集中采購試點運行，醫耗聯動、醫保支付方式改革等一波重磅政策接連出臺，在此背景下，調整收支結構是醫院亟需解決的問題。本文通過分析醫院面臨的政策、醫院收支結構的現狀，從醫院管理、優化收入結構、控制支出這三方面提出相應建議。

關鍵詞：公立醫院;收支結構;優化控制支出

我國于2017年9月實施醫改，公立醫院全面取消藥品加成（中草藥除外），同時調整診察、手術、護理等體現醫務工作者勞務的醫療服務價格。2019年實施的藥品集中采購試點運行，醫耗聯動、醫保支付方式改革等一波重磅政策接連出臺，在此背景下調整醫院收支結構，是醫院亟需解決的問題。

國家醫改政策及醫院管理制度分析

（1）醫藥改革政策核心是通過取消藥品加成，控制檢查、檢驗等大型檢查項目的收入，提高手術、護理、治療等臨床診療服務類收入，減輕患者的用藥負擔、體現醫務人員的服務價值，提高醫務人員積極性。

（2）根據藥品集中采購和使用試點運行方案要求，通過落實藥品帶量采購、開展全程監控、調整支付政策、推動薪酬改革等措施，實現藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔;減少企業交易成本，凈化流通環境，改善行業生態;引導醫療機構規范用藥，支持公立醫療機構改革。

（3）醫耗聯動取消了公立醫療機構醫用耗材加成部分，高值耗材銷售價格按照采購價格執行，減輕了患者耗材負擔。按照相關要求，2019年底前將實現全部公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售。

（4）醫保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革（即將一項疾病的所有診療費用全部打包，采用相應的醫保支付標準進行付費），2020年以模擬形式運行，2021年正式啟動實際付費。

（5）公立醫院績效考核工作則從醫療質量、運行效率、持續發展、滿意度評價等四個方面對醫院經濟運行情況進行了考核，共涉及55個三級指標。

在分級診療、取消藥品加成、醫耗聯動、醫保支付方式改革等政策的驅動下，醫院收支結余空間變窄，醫院運行壓力增大，亟需優化醫院收支結構，以確保醫院的健康發展。

公立醫院收支結構現狀分析

1.財政補助杯水車薪

目前，公立醫院的發展主要依靠醫療業務收入以及政府補助。醫院的發展需要消耗大量的人力物力財力，隨著我國事業單位改革進度的不斷深入，政府補助逐年下降，然而，醫院生存發展需要大量的資源支撐，這些資源在目前醫改的現狀下，只能依靠醫院自身的業務收入進行彌補。因此，亟需調整現有的收入結構，增加有效收入。

2.醫院收入結構有待優化

醫院的醫療收入主要由藥品收入、衛生材料收入、診察收入、檢查化驗收入、手術收入、護理收入、治療收入等部分組成。長期以來，體現醫務勞動者價值的醫療服務類項目收費標準較低，診察護理治療等收入與醫院發生的實際成本相背離，不能充分體現醫務人員的勞動價值，嚴重影響了醫務人員的工作積極性，制約了醫療業務的發展。同時，此類業務收費較低，收入偏少，不能滿足醫院開展新技術和新項目的需要，嚴重阻礙了醫院的發展。

3.醫院的藥品占比、衛生材料消耗占比居高不下

醫療收入是醫院收入的主要來源，其中藥品收入、衛生材料收入是醫療收入的主要組成部分，尤其是綜合型醫院或是以骨科、心血管為主要治療業務的專科醫院。經數據統計，醫院的藥品占比在30%以上，百元醫療收入衛生材料消耗在30元甚至更高。藥品收入、衛生材料收入占比越高，成本也就越高，尤其是在全面取消藥品加成后，藥品幾乎無利潤可言;高值耗材在衛生材料消耗中占比較大，此類耗材成本高且利潤小，加之衛生材料的加成也即將取消，導致醫院的有效收入又將面臨較大的挑戰。

優化醫院收支結構管理的建議

在內外部的雙重壓力下，醫院面臨的運營管理壓力日趨緊迫，迫切需要改變收支結構，由“以藥養醫”過渡到“以技辦醫”。按照診療規范合理用藥、合理檢查，提高診察、治療、護理、手術等服務收入，進而降低藥品收入、衛生材料收入占比，提升醫療技術勞務性收入。

1.保證政府補助收入及時到位

在醫改過程中，政府應及時制定詳實的實施方案，確保財政補償資金能及時彌補醫院因醫改價格調整導致的損失，使醫院能保障平穩發展。

2.醫院應優化自身的收入結構

在內外部的雙重壓力下，醫院由“以藥養醫”過渡到“以技辦醫”。一方面按照診療規范指南及醫療服務價格標準，規范醫院的收費項目，減少不合理和不合規的醫療收費。重點提高診察、治療、護理、手術等服務收入，控制大型檢查收入，降低藥品收入、衛生材料收入占比;另一方面增加醫療服務，拓展項目。加大中醫藥的發展步伐，提高醫務人員的服務質量，優化就醫體驗，提升就醫滿意度，吸引就診人員。

3.加強藥品、耗材管理

（1）藥品管控。醫院可以通過處方合格率、合理用藥、輔助用藥、次均藥費、抗生素等指標，對科室藥品使用情況進行多角度考核，對藥品占比較高的科室，進行有針對性地指導，通過績效改革，對科室的藥品占比進行管控，將獎金傾向于藥品占比較低的科室，引導科室進行收入結構的改革。同時，將藥品占比指標分解到臨床科室，由歸口管理科室牽頭，深入一線，臨床藥師與臨床科室點對點對接，指導科室用藥，并且定期通報結果。

（2）耗材管理。設定耗材占比考核指標，以停用或減量的方式降低不合理且金額過大的耗材使用，從醫療合理性的角度對耗材進行管控，與廠家約談降價，針對不合理的耗材進行同質情況下國產化的替代，制定相關診療規范對耗材進行規范化管理等。加強耗材管理，完善物資管理流程，通過實行二級庫管理、條碼管理及追蹤管理等方式，對耗材實行全過程的流動管理。

4.進行日常公用支出的成本控制

通過對醫院成本費用的分析，日常公用支出占比較大，因此，在進行公立醫院改革過程中，醫院要關注此類費用，嚴控不必要的支出，降低管理費用。優化信息化系統，業財融合，實行精細化管理。

結束語

首先，醫改政策的實施，給各地醫院的收入帶來巨大壓力，這促使醫院改變現有模式，通過醫療技術的提高，醫療服務質量的提升，醫院影響力的擴大，增加醫院實力，收治危重疑難患者，進而增加醫院的門診、出院人次，提高醫療收入。

其次，醫院通過加強對物資及藥品的管理，提高資產周轉率，降低藥品占比，促進合理用藥;降低衛生材料消耗，優化財務指標，提高凈資產增長率和醫院盈利能力。

最后，加強預算管理，向成本管控要效益，尤其應注意醫院日常公用費用支出，避免造成浪費。以預算管理為抓手，支出事項嚴格按照預算執行，無預算不支出。通過信息化系統，精細化管理，把控不必要的支出，真正做到業財融合，實行精細化管理。

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