CT結合高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的診斷價值

姚 歡，龔佳萍

(北京市朝陽區桓興腫瘤醫院影像科，北京 100122)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)為頭頸部常見的惡性腫瘤，在甲狀腺惡性腫瘤中占90%以上，其生長緩慢、惡性度低，極少發生遠處轉移，然而30%～80%的患者可在早期發生淋巴結轉移，影響腫瘤分期和治療方案的確定[1-3]。雖然臨床淋巴結處理尚存在爭議，淋巴結轉移及清掃范圍尚未明確，但淋巴結轉移區域清掃已達成共識[4]。甲狀腺癌淋巴結轉移多發生于Ⅳ、Ⅲ區淋巴結，亦可埋于喉返神經后方、氣管旁、頸內靜脈及頸總動脈深面等，被胸鎖乳突肌所覆蓋，觸診難以發現，因此需要影像學檢查明確診斷[5]。其中，高頻超聲與CT為甲狀腺手術常用的檢查方法，均為無創性檢查方法，臨床意義顯著，可作為甲狀腺腫瘤良惡性的重要診斷依據。隨著超聲與CT診斷技術的廣泛應用，頸部淋巴結轉移檢出率明顯提高，這對淋巴結清掃范圍選擇及診斷具有重要意義。本研究旨在探討CT結合高頻超聲對PTC頸部淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2017年1月至2018年6月在北京市朝陽區桓興腫瘤醫院診治的50例PTC疑似頸部淋巴結轉移患者作為研究對象，其中男20例、女30例，年齡40～78歲，平均(58±6)歲。PTC根據美國癌癥聯合委員會甲狀腺癌分期系統(第8版)病理分期[6]：Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例。納入標準：①原發灶經病理確診；②頸部觸診Ⅱ～Ⅵ區未見可疑腫大淋巴結；③均行頸部CT及高頻超聲診斷；④初次手術患者。

1.2檢查方法 所有患者均行CT、高頻超聲檢查，其中CT檢查采用德國西門子EMOTION16排螺旋CT(型號：HiSpeed CT/e Dual)，患者取仰臥體位，頸部可墊高、盡量后仰，舌骨水平至主動脈弓上緣水平為掃描范圍。層厚5 mm、層間距5 mm，螺距因子1.0。靜脈注射碘海醇80～100 mL進行雙期增強掃描，1.5～2 mL/kg，速度3 mm/s，動脈期延遲20 s，靜脈期延遲60 s，對病灶進行2 mm薄層掃描，圖像傳送至影像工作站。

高頻超聲檢查使用美國GE-LOGIQ-E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～15 MHz，患者取仰臥位，頭頸部充分暴露，常規掃查甲狀腺雙側葉及峽部，觀察結節大小、部位、形態、邊界、內部回聲、病灶與周圍組織關系、頸部是否出現腫大淋巴結等，同時利用彩色多普勒血流成像技術對病灶血供進行觀察。

病理檢查根據耳鼻咽喉頭頸外科學會關于頸部淋巴結分區對陽性淋巴結的診斷標準進行評估。術中頸清掃標本整塊切除后，術者根據解剖標志劃分為5塊區域(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區)，并分別做出標記。病理科醫師取材識別標本，獲取淋巴結并進行觀察分析統計，報告標本中所檢測的淋巴結數量、轉移淋巴結的分布區域。

所有影像資料分別由兩名具有5年以上工作經驗的醫師閱片，不知曉患者病情。對于出現分歧者可由第3名醫師共同參與閱片，取最終統一結果。高頻超聲與CT影像單一診斷，或聯合診斷結果為PTC頸部淋巴結轉移，即可確診。

1.3診斷標準 淋巴結轉移癌的CT診斷標準[7]：囊性變或壞死；鈣化呈粗大狀或細小狀；環形強化，或合并不均勻強化；強化明顯，但淋巴血管不強化。高頻超聲診斷標準符合以下任何一項：局部或彌漫性高回聲；粗大或細小鈣化；囊性病變；近圓形，其長短徑<1.5。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CT結合高頻超聲診斷頸部淋巴結轉移的臨床價值分析 以術后病理診斷結果為金標準，CT與高頻超聲聯合診斷的靈敏度、特異度及準確度均明顯高于CT、高頻超聲單獨診斷。見表1。

表1 CT和高頻超聲診斷頸部淋巴結轉移的臨床價值分析

2.2頸部淋巴結轉移符合率 手術結果顯示頸部淋巴結轉移47例，其中頸中央區轉移28例，頸側區轉移19例。CT、高頻超聲在頸中央區、頸側區淋巴結轉移的診斷符合率比較，差異無統計學意義(χ2=0.084，P=0.771；χ2=0.000，P>0.999)，而聯合診斷的診斷符合率顯著高于CT、高頻超聲單獨診斷(χ2=7.231，P=0.007；χ2=8.393，P=0.004)。見表2。

表2 CT和高頻超聲頸部淋巴結轉移符合率[例(%)]

2.3頸部淋巴結轉移影像學特征 CT表現：淋巴結短徑范圍4.5～37.6 mm，平均(8.9±3.3) mm，其中33例淋巴結短徑>10 mm，明顯不均勻強化，囊變，35例淋巴結內鈣化；腫大淋巴結包裹，頸靜脈被壓扁、侵犯，其中4例有頸動脈鞘前緣可見腫大淋巴結，內可見混合型鈣化。超聲影像學表現：35例頸部淋巴結轉移患者，可見圓形、類圓形病灶，邊界欠清晰，長徑/短徑<2，淋巴門結構模糊；內部回聲以不均性低回聲為主，血流豐富。

3 討 論

PTC多發于30～50歲中青年人群，其病因臨床尚不明確[8-9]。PTC發病隱匿，無明顯痛感，患者多因體檢、觸及頸部結節而就診，PTC惡性程度不高，通過早期診斷、手術切除，多數患者預后良好[10-11]。但大部分PTC患者在病情確診時已合并頸部淋巴結轉移；相較于原發病灶，轉移病灶的存在造成的危害更大，甚至需要二次或三次手術切除，嚴重威脅患者的生命健康。雖然實施淋巴結預防性清掃可降低腫瘤復發率，但其可能會導致甲狀旁腺、喉返神經損傷等并發癥。因此臨床在切除PTC病灶的同時，應準確識別明確轉移淋巴結，并及時將其切除，這是預防復發的關鍵。研究發現，早期局限于甲狀腺、無淋巴結轉移的患者，5年治愈率達90%，因此早期診斷尤為重要[12]。近年來，隨著高靈敏度彩色多普勒超聲、高分辨率灰階超聲的發展及使用，超聲已在PTC常規診斷中廣泛使用。由于腫瘤呈浸潤性生長，不同方向腫瘤對甲狀腺組織的浸潤程度不同，且腫瘤無真性包膜結構，故腫瘤形態以不規則為主，邊界模糊。與彩色多普勒超聲相比，CT具有獨特優勢，而甲狀腺由于含碘量高，血運豐富，表面被完整雙層被膜覆蓋，所以在CT上密度較鄰近脂肪、肌肉等組織更高，這使CT掃描甲狀腺能與周圍組織清晰辨別，顯示更清晰[13-14]。

目前，國內外關于PTC頸部淋巴結清掃、清掃范圍尚存在爭議。依據美國甲狀腺協會2015年發布的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌治療指南》，術前明確是否存在頸部淋巴結轉移，對手術方式的確定、預后判斷有重要的指導意義；同時指南推薦將超聲作為首選輔助檢查，但超聲檢查范圍局限于淺表淋巴結，且檢查結果受操作者個人經驗、主觀判斷影響，敏感性、特異性較低[15]。而多層螺旋CT掃描診斷不受操作者的經驗與操作水平影響，可完整評估頸部區域，掃描層波可精確到微小病灶的掃描檢查，其診斷準確性較高[16-17]。本研究結果顯示，CT與高頻超聲聯合診斷的靈敏度、特異度及準確度均明顯高于CT、高頻超聲單獨診斷；高頻超聲在甲狀腺內占位病變大小、位置及數目，尤其是直徑<1 cm病灶的診斷中，較CT更有優勢。而CT具有較高的空間分辨力，且通過多平面重建能更清晰、直觀地顯示病灶與周圍正常組織、結構的關系，可通過對比劑顯示病變性質、范圍，尤其是在病灶向氣管旁、脊柱及顱骨周圍轉移方面優于高頻超聲，因此在PTC是否淋巴結轉移的診斷中，CT結合高頻超聲診斷具有顯著優勢[18-19]。

本研究中，高頻超聲診斷有14例假陰性病例，分析病理診斷結果發現，腫瘤侵犯氣管外膜、管壁，但無局限性隆突、明顯變形等，故導致誤診。由于PTC伴有頸部淋巴結轉移時，可表現為囊壁內乳頭狀結節強化、囊性變或顆粒狀鈣化等，所以在CT診斷中，僅以淋巴結短徑大小作為是否轉移指標靈敏度、特異度較低。本研究結果顯示，CT與高頻超聲聯合診斷的符合率明顯高于CT、高頻超聲單獨診斷，這是因為兩種方法聯合診斷，可彌補一種方法診斷的不足，減少誤診漏診的發生，以此指導臨床選擇科學合理的治療方法。高頻超聲下，轉移淋巴結常見皮質髓質分界不清、砂礫樣鈣化、內部回聲不均、囊性變、血流豐富而紊亂、短軸長軸比>0.5等特征。本研究中，高頻超聲頸中央區轉移、頸側區轉移診斷的符合率分別為67.86%、84.21%，與王志民等[20]的研究結果相似，說明頸側區高頻超聲診斷準確率高于頸中央區，其原因可能由是骨骼、氣體等干擾所致。

綜上可知，明確PTC是否存在頸部淋巴結轉移對于確定治療方案、預后改善有重要意義。而CT結合高頻超聲診斷可實現兩者優勢互補，提高診斷符合率、靈敏度、特異度及準確度，為是否需淋巴結清掃提供參考依據。隨著研究的深入，有學者發現CT或超聲診斷淋巴結轉移的影響因素為鈣化、血流強化程度[19]，但這些征象在微小轉移淋巴結中顯示情況較差，CT與超聲均不能準確顯示。因此，如何明確診斷出較小淋巴結仍是影像學工作人員面臨的主要問題，未來需進一步研究。