老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期失血的特征分析

張文超，王 佳，郗 揚，種 皓，周 雁，周海濱，楊慶國，楊明輝，王 庚※

(北京積水潭醫院a.麻醉科，b.創傷骨科，北京 100035)

隨著人類平均壽命的逐漸延長，我國人口老齡化形勢嚴峻，老年髖部骨折患者逐年增加。老年髖部骨折患者接受手術治療有助于改善預后，提高生活質量，目前多學科協作的手術治療成為老年髖部骨折患者的主要治療方法[1]。但老年患者常合并復雜的基礎疾病，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，圍手術期并發癥風險高，且對圍手術期失血的耐受也較差。髖部骨折主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，而老年髖部骨折以股骨粗隆間骨折最為常見，占50%以上，常用的手術方式為閉合復位髓內針內固定術[2]。股骨粗隆間骨折髓內針內固定術具有手術創傷小、固定力臂短、抗旋轉能力強等優勢，但老年粗隆間骨折患者由于圍手術期失血明顯，且非顯性失血比例高，異體輸血需求大[3]。快速血栓彈力圖(rapid thromboelastography，rTEG)作為凝血功能檢測的重要項目，越來越廣泛地應用于臨床。其通過測定血凝塊形成的速度、強度及溶解過程反映了凝血及纖維蛋白溶解的全過程，在高凝栓塞、低凝出血及原發和繼發性纖維蛋白溶解的診斷中具有廣泛應用[4]。但rTEG能否用于預測股骨粗隆間骨折髓內針內固定術患者圍手術期失血尚無定論。本研究旨在分析老年股骨粗隆間骨折患者髓內針內固定術圍手術期失血的特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10—12月就診于北京積水潭醫院的153例65歲以上老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，其中男46例，女107例，年齡65～95歲，平均(79.8±6.6)歲。根據圍手術期是否存在大量失血分為兩組，大量失血組67例，非大量失血組86例。所有患者根據美國麻醉醫師協會麻醉風險分級為Ⅰ～Ⅳ級，均接受髓內針內固定術。排除標準：入院時血紅蛋白<100 g/L；術前長期口服抗凝及抗血小板藥物；存在嚴重肝腎功能異常；術前血液系統疾病者；急性心腦血管疾病者；拒絕參加此研究者。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者均于急診入院，完善血常規、凝血、肝腎功能、心肺功能評估。入院后常規術前準備，并給予低分子肝素預防血栓栓塞性疾病。患者進入手術室后開放靜脈通道，常規吸氧，監測心電圖及血氧飽和度。常規留置動脈導管監測動脈壓，并留取動脈血進行rTEG檢測。

所有患者麻醉前采用超聲引導髂筋膜間隙阻滯[4]，患者取仰臥位，將髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3交界點向尾側2 cm處作為穿刺點，當神經阻滯針到達髂筋膜間隙后，注入0.4%羅哌卡因20 mL。神經阻滯操作測試后患者進入手術室，由麻醉醫師根據患者情況選擇全身麻醉或椎管內麻醉。接受椎管內麻醉的患者于側臥位行單次蛛網膜下腔阻滯，穿刺點選擇L3～4間隙，確認穿刺成功后于蛛網膜下腔給予0.5%羅哌卡因12 mg。接受全身麻醉的患者在給予依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼 0.2 μg/kg、羅庫溴氨 0.8 mg/kg誘導后插入喉罩，當腦電雙頻指數達40～60時行喉罩置入。麻醉期間持續靜脈注射瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚 (根據腦電雙頻指數調整血漿靶濃度，保持腦電雙頻指數為40～60維持麻醉)。術中酌情應用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物維持患者血壓平穩。

1.3觀察指標 記錄患者急診就診時的凝血指標[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚體(D-Dimer，DD)和血小板計數(blood platelet，PLT)]、術前rTEG指標[激活凝血時間(activation hemoglutination time，ACT)、血凝塊形成時間(K)、凝固角(Angle)、最大振幅(maximum amplitude，MA)]、術后血紅蛋白及圍手術期輸血情況。其中，DD>12 mg/L[4]為顯著升高。將患者術后血紅蛋白較術前降低>20 g/L，或術中及術后24 h內符合輸血指征并輸血定義為圍手術期大量失血[5]。

2 結 果

2.1兩組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡及合并基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較

a為t值，余為χ2值

2.2兩組老年股骨粗隆間骨折患者的急診凝血指標比較 兩組患者的APTT、PT和PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)。與非大量失血組相比，大量失血組患者的FIB水平顯著降低，大量失血組DD水平升高的比例顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年股骨粗隆間骨折患者的急診凝血指標比較

APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；PLT：血小板計數；DD：D-二聚體；a為χ2值，余為t值

2.3兩組患者的術后血紅蛋白和術前rTEG指標比較 大量失血組患者的術后血紅蛋白水平低于非大量失血組(P<0.05)。兩組患者的ACT、K、Angle、MA比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數術后血紅蛋白(g/L)術前rTEG指標ACT(s)K(min)Angle(deg)MA(mm)非大量失血組8611.6±1.3112.5±14.61.1±0.576.7±4.065.2±15.4大量失血組6710.1±1.3 116.1±28.91.2±0.675.6±4.765.5±10.3t值6.7550.9261.3651.5670.152P值<0.0010.3570.1740.1190.879

rTEG：快速血栓彈力圖；ACT：激活凝血時間；K：血凝塊形成時間；Angle：凝固角；MA：最大振幅

3 討 論

老年髖部骨折患者接受手術治療能避免患者長期臥床，以及臥床相關的肺部感染、壓瘡、血栓栓塞性疾病等并發癥[6-7]。在醫療條件允許的情況下，及時調整老年髖部骨折患者術前存在的電解質紊亂、心律失常、貧血等短期內可糾正的基礎狀態，盡早接受手術治療是該類患者的首選治療方案[8-10]。老年粗隆間骨折患者常合并多種基礎疾病，且對創傷、手術、應激及圍手術期大量失血及貧血的耐受能力較差，因此老年粗隆間骨折患者圍手術期肺部感染、下肢深靜脈血栓、嚴重電解質紊亂等高達10%～30%，心臟并發癥發生率為3.72%[11]。既往研究表明，術前復雜的基礎疾病雖然可以增加患者圍手術期并發癥的發生風險，但不會增加患者圍手術期的大量失血風險[8]。已知術前有多種合并癥和傷后48 h后接受手術是老年髖部骨折患者術后并發癥發生的重要危險因素，圍手術期大量失血和貧血會增加圍手術期心血管相關風險[8-9]。研究顯示，老年股骨粗隆間骨折患者接受髓內針內固定術的圍手術期平均失血量約為1 000 mL，平均血紅蛋白下降約19.1 g/L，而隱性失血比例高達80%[3]。

APTT和PT是分別反映內源性凝血途徑和外源性凝血途徑中凝血因子的檢查指標[12-13]。本研究中，兩組患者急診就診時的APTT、PT及PLT均在正常范圍內，且組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；由于所有患者均在圍手術期使用了低分子肝素預防血栓，故急診APTT水平不能直接反映入院后及手術中的外源性凝血因子功能。

FIB和DD是凝血和纖維蛋白溶解系統的兩個常用指標。骨折患者由于骨結構受到破壞性擠壓，血管內膜損傷，炎癥介質釋放，血液凝血系統被激活，故使血液處于高凝狀態。其中，FIB是由干細胞合成、分泌的一種參與機體內生理性止血過程的急性期反應蛋白，老年患者粗隆間骨折后FIB水平較高的患者，血液黏稠度增加，血栓風險升高，而失血風險降低[14]。因此，急診FIB不僅可作為下肢深靜脈血栓的預測因素，還可作為預測圍手術期失血的參考因素。DD水平可用來預測血栓風險。前期研究提示，對于老年髖部骨折患者，DD用于預測血栓的臨界值為骨折3 d內為12.13 mg/L，3 d后的臨界值為2.79 mg/L[5]。

本研究結果顯示，大量失血組患者的FIB水平較非大量失血組顯著降低，大量失血組DD水平升高的比例顯著高于非大量失血組(P<0.05)，提示急診入院時FIB水平降低、DD水平顯著升高是老年股骨粗隆間骨折患者接受髓內針術圍手術期大量失血的危險因素。本研究中，所有患者的DD水平均升高，這可能與急性骨折創傷患者傷情較重，體內應激反應較為劇烈，血栓的形成與溶解過程較為劇烈有關。以往有研究根據DD水平高低將患者分為血栓高危和血栓低危患者發現，DD水平與圍手術期大量失血顯著相關[5]。DD水平顯著升高(>12 mg/L)的血栓高危患者由于在病程早期已出現血栓栓塞性疾病，已表現出明顯的凝血功能紊亂，凝血物質已大量消耗，所以圍手術期大量失血風險較高。

血栓彈力圖是反映血液凝固動態變化的指標[14-15]。rTEG是血栓彈力圖的一種，其采用高嶺土和組織因子作為激活劑，可更加快速地檢測凝血功能，指導輸血和血栓預防[16-17]。前期研究顯示，急診嚴重創傷患者行rTEG檢查，其ACT、K和Angle可以很好地預測輸血需求[16，18]。其中，ACT>128 s，預示6 h內需大量輸血(超過10個單位)，ACT<105 s，預示24 h內不需要接受輸血[18]。與傳統凝血檢查比較，ACT較PT/APTT更能預測患者的失血和紅細胞輸注，Angle較FIB更能預測血漿的輸注，MA較PLT更能預測血小板的輸注[18]。本研究結果顯示，兩組患者的術前rTEG指標(ACT、K、Angle、MA)比較差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能為所有患者在急診就診后、術前均接受了低分子肝素治療。

國外研究發現，髖部骨折患者接受全身麻醉，其圍手術期輸血風險、深靜脈血栓風險、泌尿系感染風險和總體風險均顯著升高[19]。國內針對老年髖部骨折的研究也得到了相同結論[11，20]。然而，本研究存在一定的局限性：①未納入老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期遠期并發癥情況，不能對圍手術期大量失血的后果進行深入分析。②為了控制偏移，排除急診就診時血紅蛋白低于100 g/L的患者，以避免因患者貧血造成的干擾。③老年患者發生髖部骨折后，常因為術前輸液、輸血不足、臥床、急性應激等改變，導致患者血液處于高凝狀態，極易發生血栓，且臨床上在手術前常規給予抗凝治療，亦是患者圍手術期失血的危險因素之一。④本研究中傳統凝血指標與rTEG檢測時間不一致，無法直接比較兩者對圍手術期大量失血的預測效價。

綜上可知，老年股骨粗隆間骨折患者接受髓內針內固定術，圍手術期失血風險高。故臨床應重視老年粗隆間骨折患者圍手術期凝血指標的篩查與術后血紅蛋白監測，特別是FIB、術后血紅蛋白水平顯著降低，DD水平顯著升高的老年粗隆間骨折患者。對于FIB水平顯著降低或DD水平顯著升高的患者，需高度警惕圍手術期大失血，積極調配及準備配血，避免術后中重度貧血，從而改善患者預后。