序貫性鎮靜在AECOPD機械通氣患者的臨床分析

尚文禮 張雪靜 李 浩 岳茂奎

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系統最常見的慢性疾病之一，而急性加重期(acute exacerbation COPD, AECOPD)極易導致呼吸衰竭[1]。當AECOPD應用藥物、無創呼吸機等治療措施效果欠佳，病情難以控制時，需要進行有創呼吸機輔助通氣治療；而機械通氣治療能迅速改善患者氧和并迅速糾正二氧化碳潴留，是一種有效的治療措施[2-3]。實施機械通氣治療時，患者可存在人機對抗、煩躁不安、不耐管等情況導致氣壓傷的發生，改善通氣的難度加大，因此需要常規鎮靜治療。而目前的主要鎮靜藥物為苯二氮卓類，尤其以咪達唑侖(midazolam)為主，是目前臨床上應用最為廣泛的鎮靜藥物之一，該類藥物具有起效快、鎮靜效果好受到廣泛的青睞，但其有藥物蓄積導致喚醒困難、呼吸抑制、誘發低血壓的風險；右美托咪定(dexmedetomidine)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有模擬自然睡眠過程無呼吸抑制、易喚醒、譫妄發生率低等優點[4]。近年來得到大力推廣，本文旨在分析咪達唑侖序貫右美托咪定的治療效果。

對象與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2017年1月我科住院患者且實施機械通氣且時間>72 h的40例AECOPD患者，其均符合中華醫學會制定的COPD急性加重期診斷標準，且排除心率低于50次/min、Ⅱ～Ⅲ度心臟傳導阻滯患者；合并嚴重肝腎功能障礙；合并呼吸道畸形。按照治療藥物分為咪達唑侖組(M組)和咪達唑侖序貫右美托咪定組(M-D組)。其中M組患者21例，男性14例，女性7例；年齡59～85歲，中位年齡69歲；M-D組患者19例，男性12例，女性7例；年齡52～78歲，中位年齡68歲。兩組患者的性別、年齡間的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、臨床方法

1.治療方案：①M組：咪達唑侖首劑0.04～0.1 mg/kg，繼之以0.05～0.15 mg·kg-1·h-1維持；②M-D組 咪達唑侖首劑0.04～0.1 mg/kg，繼之以0.05～0.15 mg·kg-1·h-1維持，在達到肺部感染控制窗之后序貫右美托咪定以0.2～0.5 μg·kg-1·h-1維持。

2.評估方法：根據患者的反應，每4 h評估1次，適當調節咪達唑侖，維持組患者Ramsay評分2～4分。每日上午8時停用鎮靜劑，定期喚醒(每日鎮靜中斷)，判斷患者意識狀態，72 h后進行肺部感染控制(pulmonary infection control, PIC)窗判斷，達到肺部感染控制窗/自主呼吸實驗(self-breathing test, SBT)后，M-D組立即停用咪達唑侖鎮靜劑換用右美托咪定。

3.撤機判斷標準：①PIC窗出現；②3 min及30～120 min自主呼吸實驗成功；③患者意識清醒；④血流動力學穩定。

三、統計學方法

結 果

一、兩組拔管時間、機械通氣時間、ICU住院費用結果

M組患者平均拔管時間(91.1±13.2)min，平均機械通氣時間(146.1±41.8)h，平均ICU住院費用(26 897.5±2 267.2)元；M-D組患者平均拔管時間(80.0±12.9)min，平均機械通氣時間(120.6±28.6)h，平均ICU住院費用(25 595.1±1 443.0)元。M-D組的停藥拔管時間、應用呼吸機的時間及ICU住院費用明顯低于M組患者，P<0.05，差異有統計學意義。

二、兩組患者不良事件結果

M組患者中發生譫妄4例(19.0%)，低血壓1例(4.8%)，心動過緩0例；M-D組患者中發生譫妄1例(5.3%)，低血壓0例，心動過緩2例(9.5%)。M-D組的低血壓、譫妄的發生率低于M組，P<0.05，差異有統計學意義；心動過緩的發生率M-D組高于M組，P<0.05，差異有統計學意義。

討 論

AECOPD主要表現為Ⅱ型呼吸衰竭，進一步加重則會出現肺性腦病，是該病的主要死亡原因。有些患者無創呼吸機治療效果差，需要緊急行機械通氣治療。機械通氣后可以緩解呼吸肌疲勞，保證有效的通氣量，改善肺的換氣功能，快速糾正高碳酸血癥及低氧血癥[5]。實施有創呼吸機的患者一方面由于焦慮、躁動、不耐管、各種不良刺激導致的應激反應等容易產生人機對抗[6]，另一方面長期留置導管會增加肺部感染的風險、增加住院時間及花費，盡早的撤離呼吸機是十分必要的，因此適當的鎮靜顯得尤為重要。良好的鎮靜能縮短機械通氣時間及總體治療時間，而理想的鎮靜藥物需要具備以下特點：鎮靜可被喚醒；兼有鎮痛、抗焦慮作用；無蓄積；對呼吸無抑制且血流動力學穩定等。

咪達唑侖是苯二氮卓類鎮靜藥物中最常用的，它鎮靜效果強、起效較為迅速、安全性高，對血流動力學影響小，有可靠的順行性遺忘作用；但長時間持續輸注會造成藥物在體內蓄積，容易引起譫妄，可出現鎮靜過深出現無法喚醒的情況、呼吸抑制等情況的出現，尤其是COPD的患者多為老年人，藥物代謝減慢，長期用藥后容易產生蓄積更容易出現上述不良反應[7]。有研究顯示單純應用苯二氮卓類鎮靜藥物對應用機械通氣的AECOPD患者鎮靜效果欠理想[8]。

Shehabi等[9]提出早期目標導向型鎮靜策略，該策略提出應避免或最小化使用苯二氮卓類藥物；右美托咪定是一種高選擇性α2 腎上腺素受體激動藥，通過激動腦干藍斑核內的受體發揮擬睡眠狀態的鎮靜、抗焦慮作用，作用于脊髓上的受體發揮鎮痛的作用，呼吸抑制輕微，其還能降低氣道高反應性，預防支氣管痙攣的發生，并可以抑制去甲腎上腺素能神經遞質的釋放從而抑制交感神經的興奮性；它具有較強的鎮靜、鎮痛、易喚醒、呼吸抑制輕微、無明顯的心血管抑制作用、無停藥反跳現象；應用右美托咪定鎮靜較咪達唑侖更易喚醒，可以增加患者的耐管性，有助于患者自主咳嗽、咳痰防止呼吸機相關性肺部感染的發生，有利于盡早拔除氣管插管，從而縮短機械通氣時間，節省醫療開支。

通過咪達唑侖序貫右美托咪定鎮靜，我們發現M-D組的心動過緩的發生率較高(P>0.05)，其機制一方面由于右美托咪定作用于心血管調節中樞使交感神經興奮性降低，增強迷走神經沖動；另一方面它有一定的心肌抑制作用；Yucel等[10]的研究表明在健康人中使用規定劑量的右美托咪定可以誘發心動過緩，停用藥物后心率可逐漸恢復至正常，常規的治療措施如擴容、阿托品、麻黃堿等方法及時糾正。因此在應用常規劑量長時間輸注時需要密切觀察患者生命體征防治心動過緩的發生。

譫妄是影響重癥患者預后的獨立危險因素，當譫妄發生時，患者的病死率可增加20%～30%。譫妄的發生通常是多種因素作用的結果，有研究指出咪達唑侖是ICU內發生譫妄的獨立危險因素，其機制可能與GABA受體的激活在譫妄的發生過程中有潛在的促進作用[11]；右美托咪定可以通過激活藍斑核、脊髓上的α2受體發揮鎮靜、抗焦慮、鎮痛的作用，從而預防和治療譫妄。Ban等[12]的研究指出使用右美托咪定較苯二氮卓類鎮靜其譫妄的發生率更低，治療藥物首選右美托咪定而非苯二氮卓類藥物；Shukry等[13]的研究也證實右美托咪定能夠降低患者譫妄的發生率；這與我們的分析結果M-D組中的譫妄發生率也明顯低于M組相一致。

綜上所述，咪達唑侖序貫右美托咪定鎮靜治療可以達到良好的鎮靜效果，對血流動力學影響小、譫妄的發生率低、可以更早的脫機拔管、減少呼吸機應用時間，從而減少了住院時間及其費用，因此咪達唑侖序貫右美托咪定可以作為AECOPD患者機械通氣治療的早期目標導向型鎮靜策略。