HELLP綜合征1例行髂內動脈球囊阻斷剖宮產術的手術護理配合

裘 凌

衢州市婦幼保健院，浙江衢州 324000

HELLP綜合征是妊娠高血壓的嚴重并發癥之一，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命[1]。孕34周以上孕婦一旦確診HELLP綜合征應立即終止妊娠[2]。終止妊娠方式多采用剖宮產，賀芳等[3]報道剖宮產率為81.5%。但由于HELLP綜合征疾病本身原因，剖宮產過程易出血。隨著介入技術在產后出血、止血上的應用逐漸成熟，臨床研究證實髂內動脈置管行髂內動脈球囊阻斷術能夠起到較好的止血效果[4]。衢州市婦幼保健院對1例雙胎妊娠合并HELLP綜合征患者實施了雙側髂內動脈留置球囊及剖宮產手術，效果較好，現將手術護理配合報告如下。

1 病例簡介

患者，女，35歲，已婚，0-0-0-0(足月產-早產-流產-現有子女均無)。因“停經36+5周，陰道流液4 h”于2015年8月9日入院。2014年11月12日行“體外受精-胚胎移植術”，停經12周B超提示：宮內孕雙活胎。入院后查體：生命體征平穩，血壓149/92 mmHg，胎位為左枕前(LOA)/右枕前(ROA)，胎心為136～147次/min，宮縮不規則，宮口未開，羊水清，估計胎兒體質量2 400～2 500 g。心臟彩色超聲輔助檢查：竇性心律，短P-R間期；肺動脈瓣輕度反流，室間隔略增厚。實驗室檢驗：血小板65×109/L,凝血酶原時間(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)44.8 s,凝血酶時間(TT)23.3 s,谷丙轉氨酶145 U/L，谷草轉氨酶94 U/L。診斷為：HELLP綜合征，未足月胎膜早破，雙胎妊娠，先兆早產，體外受精-胚胎移植術后，孕1產0孕36+5周LOA/ROA待產。考慮患者為HELLP綜合征，預防術中大出血，保障術中母嬰安全，術前當日9時由介入科醫生行數字減影血管造影(DSA)手術，雙側髂內動脈留置球囊，置管成功后于當日15:00在全麻下行子宮下段剖宮產術，入室測血壓147/93 mmHg，脈搏80次/min，呼吸20次/min。15：10其中一胎以托頭方式取出，為女活嬰，臍帶繞頸一圈，體質量2 400 g，1 min及5 min的Apgar評分分別為9分、10分；15：11另外一胎以托頭方式取出，為女活嬰，體質量2 200 g，1 min及5 min的Apgar評分分別為7分、9分。胎兒娩出后，立即向球囊內注入0.9%氯化鈉溶液進行雙側髂內動脈阻斷，阻斷時間30 min，15：20人工剝離胎盤，胎盤剝離面活動性出血，子宮收縮乏力，遂立即予大紗布填塞宮腔，持續按摩子宮；15：30患者血壓115/58 mmHg，脈搏105 次/min，氧飽和度100%，予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射、催產素10 U宮體注射及可吸收線縫扎出血活躍處，行子宮背帶式縫合，后宮縮略好轉，子宮后壁近宮頸內口出血停止，宮腔仍間歇出血。15：50再次催產素10 U靜脈滴注及欣母沛250 μg宮體注射，后宮縮好轉；16:10按醫囑逐步分次、緩慢抽出球囊內的氯化鈉溶液，直至球囊全部放空胎盤剝離面仍無活動性出血，出血控制；17:00手術結束，術中出血1 500 ml。16:20抽血復查血常規、血凝等，顯示白細胞21.3×109/L，紅細胞2.74×1012/L，紅細胞壓積 26.3 %，血小板55×109/L，中性粒細胞比率91.9%，血紅蛋白 75 g/L，鉀3.85 mmol/L，鈉138.0 mmol/L，氯102.2 mmol/L，PT 13.7 s，APTT 45.7 s，TT 24.8 s，血漿D -二聚體3.00 mg/L。血壓156～140/76～93 mmHg，無頭暈眼花，無惡心嘔吐等其他不適癥狀，予拉貝洛爾片100 mg，8 h 1次口服降壓治療，予抗生素每8 h 1次、繼續護肝治療。產婦于8月19日出院，肝功能明顯好轉，電解質無異常。

2 護理配合

2.1 建立搶救小組

由于患者為HELLP綜合征未足月雙胎妊娠，為確保術中母嬰安全，術前成立搶救小組。搶救小組由1名新生兒科醫生、2名麻醉師和5名護士組成。1名麻醉師負責協調指揮；A護士負責與臺上器械護士清點器械，添加手術臺上所需藥品、物品；B護士負責靜脈輸液輸血，觀察產婦病情；C護士負責搶救車用藥及出入量記錄；D、E護士與1名新生兒科醫生、1名麻醉師負責新生兒的搶救。

2.2 完善搶救物品的準備

立即準備縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、欣母沛、血凝酶、宮腔填塞紗條、70～80℃等滲鹽水，將成人搶救車推至手術間內備用。新生兒準備吸引器、吸痰管、胎糞吸引管、氧氣面罩、新生兒喉鏡及鏡片、氣管導管、脈搏氧飽和度儀、腎上腺素、納洛酮、等滲鹽水等。

2.3 病情觀察

由于患者病情較重，術中易發生大出血情況，因此需嚴密觀察其術中病情變化。C護士手術開始時注意導尿管情況，觀察尿量、尿色，及時記錄，并保持尿管通暢；注意吸引瓶引流液情況，在胎兒娩出前準確記錄羊水量，胎兒胎盤娩出后，準確記錄出血量[5],及時報告手術醫生；患者出現子宮收縮乏力，器械護士遞宮腔紗條給醫生進行宮腔填塞，用大號鹽水巾浸濕70～80℃等滲鹽水，鹽水巾展開包裹住整個子宮表面，按摩子宮，促進子宮收縮，A護士遵醫囑與器械護士雙人核對后，遞給手術醫生卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射。B護士遵醫囑予以縮宮素10 U+等滲鹽水250 ml靜脈滴注，控制輸液速度，及時記錄所用藥物及時間。A護士在胎兒胎盤娩出后，及時匯總手術臺上鹽水巾，用稱重法估計出血量，報告醫生。考慮本例患者術中出血大于800 ml，子宮未縫合完畢，持續性宮縮乏力，胎盤剝離面仍有出血，B護士遵醫囑輸注血小板、新鮮冰凍血漿，遵醫囑予以葡萄糖酸鈣靜脈緩慢推注；考慮患者為全麻手術，注意做好保暖措施，防止低體溫的發生。經上述處理，本例患者尿量100 ml,色清，導尿管通暢；術中血壓在138～150/80～90 mmHg，脈搏在76～81次/min，氧飽和度100%。

2.4 髂內動脈球囊阻斷的護理

為預防術中大出血，本例患者在剖宮產術前先行介入下髂內動脈預置管，然后再進行剖宮產手術，待胎兒娩出后，巡回護士立即向球囊內注入0.9%氯化鈉溶液2.0～ 2.5 ml，阻斷髂內動脈血流，以減少出血并降低子宮切除的風險。文獻報道，髂內動脈球囊阻斷時間在間隔30～40 min后將球囊松開是安全的[6]。因此，每次阻斷時間30 min，阻斷時間不宜過長,2次阻斷間歇應排空球囊10 min[7-8]，總阻斷時間最長不超過60 min。為此，巡回護士及時向醫生報告阻斷時間，以防止阻斷時間過長。胎盤娩出后，手術醫生開始縫合止血，巡回護士按醫囑逐步分次、緩慢抽出球囊內的氯化鈉溶液，直至球囊全部放空胎盤剝離面仍無活動性出血，然后器械護士協助醫生縫合子宮切口。術后球囊排空保留2～4 h，穿刺側下肢制動8 h，平臥24 h，每小時觸摸足背動脈搏動1次。本例患者雙側髂內動脈阻斷時間30 min，術后返回病房按摩子宮未見明顯陰道流血，尿色清，自訴無頭暈眼花，觸摸足背動脈搏動明顯，觀察4 h后拔除球囊導管。

2.5 新生兒復蘇搶救

巡回護士提前預熱輻射床，備氣管插管的用物，復蘇囊，復蘇面罩，氧流量調至5 L/min，打開新生兒血氧飽和度儀。本例患者分娩出第1名女嬰的1 min及5 min Apgar評分分別為9分、10分，狀況較好。分娩出第2名女嬰的體質量2 200 g，1 min及5 min Apgar評分7分、9分，立即吸痰，擦干全身，注意保暖，保鮮膜包裹四肢及軀干，減少散熱；然后重新擺正體位，采取鼻吸氣位，肩部墊自制2～3 cm肩墊，以免過度仰伸，測心率為97次/min，氧飽和度62%，按醫囑進行正壓通氣，并協助麻醉師、兒科醫生對新生兒的搶救，遵醫囑給予納洛酮等藥物，4 min后新生兒肌張力、皮膚顏色好轉，送新生兒監護中心繼續觀察。

3 小結

HELLP綜合征雖然發病率低，但是一旦發生，進展迅速，危害大，必須立即手術終止妊娠。但由于疾病本身原因，手術中易發生大出血，因此要做好手術護理配合。術前成立搶救小組，明確職責分工，完善搶救物資配備，以有效應對大出血的發生；術中嚴密觀察病情變化，及時提醒醫生，胎兒娩出后，立即啟動髂內動脈球囊阻斷的護理，同時做好新生兒復蘇搶救，以保證手術成功，促進母嬰安全。

(致謝：本文承蒙溫州醫科大學張麗清副主任護師的耐心指導，特此感謝！)