新型冠狀病毒肺炎疫情期間造口傷口專科護理工作的策略與方法

王飛霞，李衛珍，高春華，李 霞，王 琴，陳 芳，王群敏，王華芬

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區陸續出現新型冠狀病毒感染的肺炎病例，國家疾病預防控制中心已宣布將該病納入國家“乙類”傳染病,采取“甲類”傳染病防控措施[1]。疫情迅速蔓延，浙江省確診感染患者人數位居全國前三[2]。為減少人群中可能的接觸或暴露，浙江省疾病預防控制中心建議減少外出，而傷口、造口慢性病患者需要定期照護和隨訪，且專科護士需要面對面對患者進行評估和處理傷口、造口問題[3]，這對造口傷口專科護理工作提出較高防疫要求。同時，抗擊疫情一線工作人員佩戴醫用防護口罩、護目鏡導致面部器械相關壓力性損傷的防治，危重新型冠狀病毒肺炎患者壓力性損傷的防治，均是造口傷口專科護理工作的重要組成部分。為此，浙江大學醫學院附屬第一醫院造口傷口護理團隊針對防控疫情形勢，制定了一系列護理管理對策，以達到處理造口傷口患者、預防和處理壓力性損傷發生、預防疫情蔓延的護理目標。現報告如下。

1 問題分析

基于目前對疫情的認知，造口傷口患者中可能存在無癥狀感染者，由于造口傷口專科護理工作主要處理腸造口、泌尿造口并發癥及其周圍皮膚并發癥和術后感染切口、瘺管、糖尿病足、動/靜脈潰瘍、壓力性損傷等慢性創面，同時兼顧健康教育，護理過程中密切接觸患者的排泄物、體液、血液等，極易在就診過程中導致交叉感染。浙江大學醫學院附屬第一醫院是新型冠狀病毒肺炎省級診治定點醫院，承擔了重癥和危重癥患者集中救治和疫情防控任務[4]，參與一線救治工作的醫護人員，長時間佩戴防護器材容易造成壓力性損傷。醫院收治的患者基本為危重新型冠狀病毒肺炎患者，發生壓力性損傷的風險較高。針對此次疫情和上述情況，如何對現有條件和基本流程逐一進行梳理，切實查找防控策略和措施存在的不足，根據相關防控要求，制定造口傷口專科特有的感染防控制度和流程，依據實際情況的變化及時調整并完善策略，是解決造口傷口問題，控制疫情的關鍵。

2 應對策略

2.1 改進專科門診就診流程

所有就診患者和陪同家屬均須測量體溫、正確佩戴口罩，填寫《流行病學調查表》，有發熱、乏力、干咳等癥狀者前往發熱門診，了解患者及家屬近15 d行程、測體溫后再進行門診接診。患者可通過網絡、電話、智能掛號機、人工窗口掛號。在候診區安靜候診，人與人之間保持1 m以上距離，候診區配備速干手消毒劑，按需使用。分診后進入二次候診區，依次叫號入診室，每例患者最多由1名家屬陪同進入診室。患者入室后首先使用速干手消毒劑或洗手液洗手(洗手設備旁醒目位置粘貼手衛生方法示意圖)再行脫衣褲等暴露軀體操作，處理結束后，穿戴整齊，再次執行手衛生后方可結算就診費用，結束就診流程。就診期間，專科護士評估造口傷口情況、患者和家屬的護理能力，對于能自行處理的造口傷口，給予患者和家屬處理方法指導。

2.2 加強專科門診醫院感染防控

2.2.1環境與防護

嚴格執行“一人一診一室”，診室內空氣使用等離子空氣消毒器消毒，每天至少2次；地面用含有效氯2 500 mg/L的消毒液濕式拖地，每天至少2次；門把手、桌面、計算機鍵盤和鼠標、治療車、診療床、治療臺、無影燈等使用含有效氯2 500 mg/L消毒液或含氯消毒濕巾擦拭，每天至少2次；當受到血液、體液、排泄物等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再用含有效氯5 000 mg/L消毒液消毒。專科護士戴一次性帽子、面屏口罩，穿工作衣外加一次性手術衣，每班更換，當受到血液、體液、排泄物等污染時及時更換。戴一次性乳膠手套，處理不同患者時更換手套并洗手。造口傷口處理中使用一次性用具，做到“一人一墊一包一尺一用一廢棄”，操作前為每例患者更換一次性中單、一次性換藥包。使用一次性測量尺測量造口傷口大小，一人一尺。處理不同部位的傷口，更換手套或手套外使用速干手消毒劑代替洗手。創面沖洗時，使用沖洗罩避免沖洗液飛濺。

2.2.2疫情防控宣教

考慮造口患者必須使用造口用品，相應增加病情穩定患者每次開具的造口用品量，增加造口用品儲備量以2～3個月用量為宜，以減少患者到醫院就診的次數。告知患者日常造口問題的處理方法，當出現造口大量出血、造口脫垂黏膜顏色發紫或發黑、造口旁疝伴有腹痛和排泄停止、造口底盤一天內多次滲漏、造口腹瀉伴有脫水、尿少等情況需要盡快到院就診處理。指導患者注意個人防護，減少接觸風險，外出時戴口罩，經常洗手或消毒。從醫院回家后更換外衣褲、鞋，并及時消毒和清洗。在家更換造口袋時，將造口袋內糞便排入坐便器加蓋沖除，造口袋丟入“其他垃圾”桶，尤其注意手衛生，更換或排放造口袋后，必須按六步洗手法流水清洗雙手。

2.3 強化遠程隨訪和咨詢

電話隨訪和互聯網醫院隨診是造口傷口患者的重要隨訪形式。專科門診向患者發放互聯網醫院平臺專科護士名片，告知互聯網醫院平臺咨詢方法，患者居家自行處理有疑問時，可通過圖片、視頻、電話進行指導。在疫情流行期間，對建立管理檔案的造口傷口患者增加電話隨訪的頻次和加大覆蓋面。原計劃造口術后2周、1個月、3個月門診隨訪，改為術后2周門診隨訪拆除造口支撐棒、1個月和3個月電話隨訪，電話隨訪時間較原計劃提前2～3 d，通過詢問和解答，減少部分需要門診就診的患者。電話隨訪不能充分評估患者造口情況的，建議使用互聯網醫院圖片或視頻隨訪。因疫情正值春節，電話隨訪中告知醫院門診開診時間調整事宜，強調互聯網醫院就診的優勢，指導遠程就診方法。通過短信、微信朋友圈等方式轉發醫院春節后門診安排調整情況和互聯網醫院就診方式。

2.4 保護高風險暴露人員面部皮膚

隨著疫情蔓延，臨床一線工作人員由于口罩、護目鏡、防護屏等防護用具長時間佩戴，容易引起頭面部器械相關壓力性損傷。專科護士參考《2019版預防和治療壓力性損傷：快速參考指南》[5]，針對面部壓力性損傷好發部位提出使用超薄泡沫敷料或水膠體敷料防護措施建議，指導鼻部、臉頰部、額部、耳廓后部預防性敷料的裁剪和使用方法。聯系醫院醫工科落實預防性敷料的配送，隔離區將敷料與護目鏡等防護用具放置一處，便于佩戴前使用。臨床一線工作人員如出現壓力性損傷，分析原因，并針對原因進行改進，如遠程培訓相關知識和防護措施；聯系隔離區內壓力性損傷質量控制員協助出現壓力性損傷工作人員進行面部壓力性損傷皮膚破損創面處理，為預防反復撕脫敷料時創面處出現二次機械性損傷，建議內層使用脂質水膠體油紗，再用水膠體敷料固定，嚴防創面暴露。

2.5 危重新型冠狀病毒肺炎患者壓力性損傷的預防和處理

新型冠狀病毒肺炎重癥和危重癥患者集中在醫院救治，專科護士關注重癥和危重癥患者壓力性損傷的預防和處理，隔離病房內按照醫院壓力性損傷管理制度評估每例隔離患者的壓力性損傷發生風險，按照風險等級和病情給予預防處理。因更換體位等活動易導致耗氧量增加，危重新型冠狀病毒肺炎患者預防壓力性損傷主要措施為應用減壓支撐面，使軀體壓力重新再分布、管理組織負荷和改善微循環。危重患者睡氣墊床，受壓處使用預防性泡沫敷料，根據體位使用可塑流體墊支撐。對于已發生的壓力性損傷按照醫院壓力性損傷診療規范處理創面。

3 結果

醫院造口傷口專科護理團隊自2020年1月19日防疫工作開展至2月11日，專科護理門診接診患者494例次，電話隨訪和互聯網醫院隨訪咨詢患者306例次，未發現醫院感染情況。一線醫護人員在防護建議下皮膚保護良好。而初入隔離區的后勤保障人員因缺乏相關培訓，2名工作人員顏面部出現1～2期壓力性損傷，經加強培訓，同時對癥處理后1周痊愈，之后無一線工作人員發生顏面部壓力性損傷。隔離病區接診新型冠狀病毒肺炎重癥和危重癥患者62例，無醫院獲得壓力性損傷發生。外院轉入的危重患者中有2例帶入壓力性損傷，分別位于髖部、尾骶部、胸部(俯臥位強迫體位)，依據分期，按醫院壓力性損傷診療規范處理創面，創面穩定并趨于好轉。

4 體會

造口傷口專科護理工作是醫院處理慢性傷口、造口的專科，需要面對各種患者，同時還需面對疫情中一線工作人員可能出現壓力性損傷，在兼顧工作同時還需做好防護。為此，造口傷口專科及時提出科學合理的應對策略，對于造口傷口患者，既保證了其就診和隨訪需求，也保障了安全防護。同時，隔離病區醫護人員得到了壓力性損傷的預防指導和處理，重癥危重癥新型冠狀病毒肺炎患者也在專科護理質量控制管理下未發生院內獲得壓力性損傷。在疫情防控工作中，高風險暴露人群除了醫護人員還包括后勤保障人員，這部分人員面部壓力性損傷的預防培訓仍有待普及和加強。抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情仍在繼續，在防控疫情的基礎上，如何進一步提高造口傷口專科護理的品質,工作策略仍需進一步探討。