鏡面人使用腔內心電引導PICC置管1例的護理體會

趙春玉，趙林芳，曾旭芬，陳香花

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

PICC為化療藥物的輸入、胃腸外營養、外周靜脈條件差需長期輸液的患者提供了靜脈安全通路，在臨床應用已十分廣泛[1]。目前指南和標準均推薦PICC的頭端位置應到達上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[2]。PICC頭端位置的確認方法除了傳統的X線定位法之外，腔內心電定位技術在臨床上應用越來越多，其能夠在置管過程中實時定位，有效降低置管異位率[3]。鏡面人又稱為“ 鏡子人” 或“ 鏡像人” ， 即心、 肝、 脾、 膽等器官的位置好像是正常人臟器的鏡中像，心臟、脾臟位于右邊，肝臟在左邊，發生概率是百萬分之一至千萬分之一[4]。國內有關鏡面右位心患者行PICC置管的罕見案例報道[5-6]，都是通過置管后行胸部X線攝片確認導管頭端位置，存在一定的弊端，結果也存在一定的偏差。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院靜脈治療專科于2019年3月4日成功地運用腔內心電定位技術為1例鏡面人置入PICC，過程順利，現將置管護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，64歲，因發現淋巴結腫大3月余于2019年2月26日入院。入院后患者心臟超聲檢查為鏡面右位心，PET-CT檢查顯示胸、腹腔內臟器鏡像反轉，是罕見的鏡面人；淋巴結穿刺活檢病理診斷提示：結內邊緣區B細胞淋巴瘤。3月4日，患者因化療需要置入PICC，利用腔內心電引導技術成功置入三向瓣膜單腔PICC導管，過程順利，置管后無并發癥發生，于3月12日帶管出院。

2 護理

2.1 置管前評估

全面做好置管前評估工作，包括置管醫囑、實驗室和影像學檢查、過敏史、有無置管絕對禁忌證和相對禁忌證、治療需要、經濟情況、心理狀況等，積極與患者及家屬溝通，做好宣教工作，取得其配合，簽署同意書。患者是罕見的鏡面人，團隊成員討論為其選擇合適的導管、恰當的操作步驟以及導管頭端定位的方法，準備好置管中所需的物品和儀器設備。

2.2 預測置入長度

患者仰臥位，觸診其頸胸部及腋下等有無腫塊，B超查看雙上臂、兩側鎖骨下及頸部血管有無壓迫情況，首選患者右上臂中段貴要靜脈。考慮患者心臟在身體的右側，右上肢外展90°，測量預置長度由常規的穿刺點至右側胸鎖關節再至右側第三肋間的距離改為穿刺點至左側胸鎖關節再至左側第三肋間的距離，記錄預定長度為40 cm。

2.3 置管并腔內心電實時定位

孫紅等[2]研究結果顯示，58.2%的患者體外測量長度與最佳置入長度不一致，其中39．7%的患者體外測量長度與最佳置入長度相差2 cm以上。如果通過置管后胸部X線定位，萬一發現導管過淺、過深、打折、誤入小血管等問題時，需做調整再次拍片，不僅耗費時間、精力，而且增加導管相關性感染風險[7]。由于鏡面右位心各心腔間的左右關系基本維持正常[8]，心房除極開始于竇房結，所以利用腔內心電引導為鏡面人行PICC頭端定位是可行的。右位心患者由于心臟在胸腔的右側，所以做心電圖時連接各導聯的方法與正常左位心的患者有所差異[9]。助手將標有RA的電極片放置在患者胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，LA的電極片放置在患者胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL的電極片放置在右側肋弓下緣，獲取基礎心電圖，操作者用無菌連接線一端夾住PICC導管的金屬末端，另一端交給助手連接至心電定位裝置中，根據心電圖P波變化將導管頭端放置在最佳位置[7]。導管最終的置入長度是43 cm，與體外測量有3 cm的差異。患者在置管后行胸部X線檢查，結果顯示導管頭端位于第8胸椎上緣水平。

3 體會

鏡面人置入PICC實屬罕見，這是該院靜脈治療專科開展PICC置管以來的首例。腔內心電引導頭端定位的方法在一般左位心患者PICC置管中已有較多的應用，且優勢明顯。右位心各心腔間的左右關系基本維持正常，應用此定位方法也有一定的依據。本案例如果用體外測量方法PICC留置的長度是40 cm，而運用腔內心電引導頭端定位的方法導管最終留置的長度是43 cm，存在一定的差異。運用這一技術為患者規避了導管置入過深或過淺的風險，有效控制導管頭端位置不當導致的并發癥，保障治療的順利實施。