重癥甲型H1N1流感伴妊娠1例患者建立靜脈通路的風險管理

封 鳳,徐紅霞,金愛云,胥喆,王玲,陳一文

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310009

甲型H1N1流感(以下簡稱甲流)是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，病毒傳染性強，其中部分患者出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是導致患者病情惡化和死亡的主要原因[1]。對甲流危重癥患者，傳統(tǒng)的機械通氣無法滿足患者的氧合，需要使用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)治療，治療時需要大劑量的肝素抗凝，激活凝血酶原時間(ACT)維持在160～200 s[2]。出血是ECMO治療常見的并發(fā)癥，有研究顯示，呼吸支持患者出血的發(fā)生率為47.7%[3]。妊娠期間孕婦的纖溶系統(tǒng)會受到明顯的影響，妊娠并發(fā)感染、休克、胎盤早剝?yōu)檎T發(fā)產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的高危因素[4-5]。因此重癥甲流伴妊娠患者行ECMO治療的PICC置管風險極大。2018年1月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染科收治1例感染甲流的妊娠患者，因急性呼吸衰竭行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)輔助治療，醫(yī)院靜脈置管科通過有效的風險管理，在多學科團隊協(xié)作下，成功為該患者建立靜脈通路，導管延用至治療結(jié)束，期間無導管相關并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將建立靜脈通路的風險管理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，33歲，因停經(jīng)6個月，咳嗽、咳痰4個月，伴發(fā)熱4 d，于2018年1月22日入院。入院查體：體溫39.4℃，面罩10 L/min吸氧狀態(tài)下，經(jīng)皮氧飽和度94%左右，嘴唇和手指末梢紫紺明顯，心電監(jiān)護示呼吸30次/min，心律140次/min，血壓100/60 mmHg，兩肺聽診可及濕啰音，胎心率190次/min。考慮重癥肺炎、呼吸衰竭收住重癥監(jiān)護室，入科后抗感染治療，予右鎖骨下靜脈置入8 Fr雙腔深靜脈導管，氣管插管機械通氣治療。1月23日患者病毒篩查結(jié)果示流感病毒A型RNA陽性，轉(zhuǎn)感染科負壓病房治療。因肺功能嚴重受損，經(jīng)多學科討論后于2月7日行ECMO治療。2月11日患者改行氣管切開術。2月12日患者右鎖骨下雙腔深靜脈導管一側(cè)堵管，因靜脈通路不能滿足患者治療需要，請靜脈治療專科護士會診，要求留置PICC以降低出血風險。當天下午專科護士在可行性分析及風險評估后，B超引導下行左貴要靜脈PICC置管術，留置5 Fr雙腔耐高壓 PICC導管，置管過程順利，置管后采用個性化的護理，無導管相關性并發(fā)癥的出現(xiàn)。3月6日患者因多臟器功能衰竭放棄治療，帶管23 d，導管延用至治療結(jié)束。

2 靜脈置管風險管理

2.1 置管前風險管理

2.1.1置管可行性分析及風險評估

靜脈輸液治療專科護士充分了解患者的病情，和主管醫(yī)生共同討論PICC置管的可行性。本例患者為妊娠狀態(tài)下行ECMO治療，全身抗凝治療，實驗室檢查示激活凝血酶原時間225 s，凝血酶原時間14.2 s，凝血酶時間56.3 s，國際標準化比值2.82。右頸內(nèi)及右股部留置19 Fr的ECMO導管，左鎖骨下深靜脈穿刺風險極大，一旦穿刺失敗，很難局部壓迫止血；左頸內(nèi)靜脈因離氣管切口較近，置管易感染；左股靜脈置管處因離會陰較近，皮膚清潔度差，也不宜行靜脈穿刺。從感染、穿刺風險及留置時間等多角度考慮，深靜脈穿刺都不作為首選，本例患者更適宜PICC置管。在評估患者是否適合PICC置管的同時排查有無其他PICC置管的禁忌證。因患者右頸內(nèi)留置19 Fr的ECMO導管，右鎖骨下留置8 Fr的雙腔深靜脈導管，右側(cè)肢體置管送管困難；如此時拔除右鎖骨下深靜脈導管極易引起鎖骨下血腫，拔管比置管的風險更大。因此選擇左側(cè)肢體置管，告知患者家屬PICC置管的必要性，充分評估家屬對置管風險的認知度，并簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2根據(jù)靜脈條件選擇合適的導管

置管前進一步行超聲檢查評估血管情況,按ZIM法[6]穿刺點選擇左上臂的中點。本例患者此處貴要靜脈血管深度2.2 cm，血管直徑2.8 mm，向上探查血管可見貴要靜脈與肱靜脈匯合，匯合處血管直徑4.3 mm，因患者病情危重，液體量較多，根據(jù)靜脈條件及治療需求綜合考量后選擇留置5 Fr雙腔耐高壓導管。

2.2 置管時風險管理

2.2.1多學科團隊協(xié)作監(jiān)護患者

本例患者全身治療導管多，為保證靜脈置管順利進行，防止搬動過程中出現(xiàn)ECMO運轉(zhuǎn)故障，或置管過程中因患者咳嗽、躁動出現(xiàn)人機對抗導致氧合下降等突發(fā)狀況，置管時給予多學科團隊協(xié)作監(jiān)護患者。呼吸治療師進行氣道管理,及時調(diào)整呼吸機相關參數(shù)。體外循環(huán)技師檢查ECMO各管路連接，確保運轉(zhuǎn)正常。主管醫(yī)生監(jiān)測患者的心率、血流動力。責任護士遵醫(yī)囑調(diào)整微量泵用藥。在患者生命體征平穩(wěn)、各通路運作良好的情況下，由專科護士對患者進行PICC置管。

2.2.2優(yōu)化置管流程

2.2.2.1 穿刺前準備

為預防送管困難，安置患者以半臥位置管，抬高床頭45°，依靠重力作用，增加導管向下進的概率，有效降低導管異位。患者妊娠狀態(tài)下置管，腹部膨隆，查體宮底為臍下1橫指，腹部膨隆使橫隔上抬，心影上移。PICC置管前按傳統(tǒng)的測量法預測導管會導致預測偏長,最終導致外露過多影響導管固定，因此對本例患者導管預測長度采用從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再反折至胸骨柄聯(lián)合處。

2.2.2.2 皮下潛行穿刺

本例患者全身抗凝治療，存在潛在出血的風險，因循環(huán)不穩(wěn)，予以使用小劑量的血管活性藥，使外周血管處于收縮狀態(tài)。肘中部貴要靜脈的直徑2.8 mm，為滿足患者治療留置5 Fr的PICC導管，選擇適合的血管進針點降低穿刺點滲血及感染的發(fā)生[7]，采用皮下潛行的穿刺方法：穿刺針進皮后不直接進血管，放低穿刺針角度皮下潛行3 cm，在貴要靜脈及肱靜脈的匯合處進血管，此處的靜脈直徑4.3 mm。

2.2.2.3 改良送鞘方法

傳統(tǒng)的送鞘是使用手術刀沿導絲進行擴皮，抗凝治療時采用傳統(tǒng)方法會增加出血的概率。改良送鞘方法可有效降低穿刺點滲血、滲液[8]。送鞘時不使用手術刀，先將導管鞘的內(nèi)鞘沿導絲進行皮膚擴張，然后將外鞘與內(nèi)鞘組裝, 用組裝后的導管鞘穿過導絲, 繃緊穿刺點下方皮膚, 邊扭轉(zhuǎn)邊遞送將導管鞘全部推入血管。本例患者置管后48 h更換敷料，穿刺處覆蓋紗布可見少量陳舊性滲血，皮下無瘀斑。

2.2.2.4 多方協(xié)作送管

轉(zhuǎn)頭低下頜法是臨床目前常用的預防導管頸內(nèi)靜脈異位的方法[9]。但本例患者氣管切開行機械通氣治療，右頸部留置ECMO導管，采用轉(zhuǎn)頭低下頜法會使管路受牽拉，影響機器運行，故選擇在B超下直視下操作。置管護士緩慢送管，當導管送至25 cm，輔助護士B超探及等號樣強回聲點，提示導管尖端位于鎖骨下靜脈，B超直視下阻斷左頸內(nèi)靜脈后繼續(xù)送管，當導管送至32 cm受阻，出現(xiàn)回彈現(xiàn)象,停止送管，回撤導管至鎖骨下靜脈，外撤支撐導絲3 cm，增加導管前端的隨意性和韌性，以利于導管前端隨血流進入上腔靜脈。因患者接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，無法進行呼吸配合，此時需要呼吸治療師協(xié)助指導，在呼吸機的吸氣相行緩慢送管，在呼氣相停止送管，當導管送至36 cm，見腔內(nèi)心電圖P波改變，提示導管尖端位于上腔靜脈。

2.2.2.5 心電定位

置管后如使用常規(guī)床邊攝片定位，搬動患者的過程中存在導管滑脫的風險，且X線攝片存在滯后性，因此該患者采用心電定位方法替代胸片定位。通過腔內(nèi)心電圖P波變化實時監(jiān)測導管尖端位置,當導管送至0刻度時觀察到負向P波后停止送管并回撤導管1 cm，負向P波消失，確保導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，避免導管進入奇靜脈[10]。

2.3 置管后風險管理

2.3.1預防出血

患者凝血功能欠佳，有出血傾向，早期活動因肌肉收縮易出現(xiàn)穿刺點局部滲血。有研究顯示，穿刺點出血多發(fā)生在置管后1周內(nèi)[11]，置管后穿刺點予明膠海綿局部壓迫并予無菌敷貼固定導管，敷貼外3M自粘繃帶加壓止血，繃帶松緊以1指為宜，有壓力但不阻斷動脈血流。患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每小時評估左臂的血液供應狀況，每4 h解除壓迫，置管后48 h解除局部壓迫更換敷貼，直至導管使用結(jié)束穿刺點無明顯滲血、滲液。

2.3.2預防血栓

PICC置管術后提倡早期手心握力球行正確的握拳運動，使手臂肌肉收縮，擠壓血管，促進上肢靜脈回流，防止靜脈血流滯緩，達到預防血栓的目的。該患者因接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，無法完成握拳運動，故選擇氣壓泵治療[12]。在置管48 h后觀察穿刺點無明顯滲血滲液的情況下，采用前臂氣壓泵治療代替握拳運動，2次/d，30 min/次，促進上肢靜脈回流，預防PICC相關性血栓，帶管期間無導管相關性血栓發(fā)生。

2.3.3預防感染

ECMO治療的患者一般不建議任何有創(chuàng)操作，該患者因靜脈通路不能滿足治療需求，深靜脈穿刺風險極大，因此選擇風險相對較小的PICC置管。為預防管路感染，全程嚴格執(zhí)行無菌操作，置管48 h后穿刺點予洗必泰凝膠貼膜保護。每周進行1次常規(guī)維護，每天測量臂圍，同時觀察穿刺肢體皮膚的顏色、溫度，導管無菌敷料固定情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3 小結(jié)

重癥甲流伴妊娠患者病情復雜，行ECMO治療導管多，建立靜脈通路的難度大，通過置管前全面評估、選擇合適的置管路徑和導管，置管時多學科團隊協(xié)作監(jiān)護、優(yōu)化置管流程，置管后預防出血、血栓、感染風險管理，成功為危重患者建立靜脈通路，為進一步治療提供條件。