足趾移植再造拇示指患者術后再造指異常運動1例的敘事護理

馮樂玲，賈飛飛，韓素琴

寧波市第六醫院，浙江寧波 315000

因勞動作業過程中發生意外導致手部嚴重損毀傷的患者，殘端術后手功能幾乎全部喪失。足趾外觀類似手指，將足趾進行移植再造手指，為手部嚴重毀損傷患者恢復手功能帶來了福音。足趾移植再造拇手指成活率達98.9%[1]。然而，患者因擔心手術失敗、再造手指外觀異于常人、不適應臥床狀態、治療費用較高，常表現出煩躁、焦慮不安、恐懼等負性情緒，致使血管危象風險增加[2]。敘事護理是指具有敘事護理能力的護士實施的一種見證、理解、體驗和回應患者疾病遭遇的護理實踐模式[3]，強調通過外化、解構、改寫等護理方法，改變患者認知、負性情緒、行為，進而促進創傷的修復[4-5]。2019年3月，寧波市第六醫院手外科收治1例右手1～4指毀損傷患者，行游離右足第1、2趾移植再造右手拇指、示指+游離雙側股前外側皮瓣移植修復右手、足創面術后因負性情緒發生再造拇、示指異常運動及睡眠障礙，通過敘事護理，改善了患者心理及睡眠問題，再造指不自主運動的頻次與幅度逐漸減少，直至消失，游離皮瓣、再造拇示指均成活。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，34歲，2019年3月6日因“右手出血、疼痛5 h”入院。患者工作時不慎被機器壓傷致右手皮膚挫裂，出血，傷口非噴射狀出血，劇烈疼痛，不能自行緩解，無向其他處放射。專科檢查：患者右拇指指體從第一掌骨處皮膚完全剝脫，僅余肌腱及骨質甲床存在，右2～4指指體從近節基底處毀損畸形，皮膚剝脫毀損，創面骨質外露，挫傷嚴重，創口污染，有活動性出血，腕關節活動無明顯異常。X線提示：右手2～4指近中節多發骨折，離斷部分指間關節缺失，右手拇小指末節遠端骨折，右手局部軟組織挫傷，腫脹，離斷。診斷為右手1～4指毀損傷。入院當天急診予臂叢神經阻滯麻醉下行清創、右1～4指開放性截指、VSD負壓引流術，3月14日在臂叢神經阻滯麻醉下行清創、VSD負壓引流術，3月20日在硬膜外間隙阻滯麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下行清創、游離右足第1、2趾移植再造右手拇指、示指，游離雙側股前外側皮瓣移植修復右手、足創面術。患者術后轉入移再植病房(progressive cure unit，PCU)，給予抗生素預防感染，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，罌粟堿預防血管痙攣，超前鎮痛，絕對臥床休息，抬高患肢30°。3月21日患者再造指出現異常運動，頻率為20～25次/min，立即匯報醫生，醫生予拆除敷料，未發現敷料包扎過緊、縫線異常等情況，考慮主要為患者精神過度緊張，致使肌肉震顫。患者焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分[6]分別為71分(重度焦慮)、62分(中度抑郁)；匹茲堡睡眠指數[7]為14分，表明睡眠障礙。護士與家屬及患者深度溝通，通過敘事護理，傾聽患者敘事，幫助其進行外化、解構、改寫，使其積極面對疾病。3月23日，患者再造指異常運動消失，焦慮、抑郁、睡眠指數評分均轉為正常，未出現再造指及皮瓣血管危象。患者3月27日轉出PCU，4月3日順利出院。

2 敘事護理

該患者是一名進城務工人員，承受著家庭生活重擔及社會責任，且文化程度低，對疾病相關知識缺乏，因此容易產生焦慮、抑郁心理。住院期間，妻子及姐妹給予精心的生活照料，性格比較敏感。患者住院期間前后共接受3次手術，手術部位較多，醫療花費較高，此外還有再造指及移植皮瓣壞死、移植失敗的風險，患者及家屬均表現出緊張、焦慮心理。針對患者家屬，責任護士單獨與其溝通，告知其應安慰并鼓勵患者積極應對疾患，并取得家屬配合。針對患者給予實施敘事護理。

2.1 外化

外化是把患者和疾病分開。外化的方式就是命名，通常用打比方或擬人的方式來命名。護士：“下午來看您的都是和您什么關系呀？看起來都是很關心您病情的，他們經常主動找醫生詢問您的病情。”患者：“我姐姐、姐夫、妹妹、還有一個是我老婆。”護士：“您挺幸福的，這么多人關心您、愛您。”患者：“嗯，他們隔三差五給我送雞湯、牛肉吃。哎，就是我這個病……”護士：“能把現在您的感受用一個詞形容一下嗎？”患者：“就是煩。”護士：“這個煩給您帶來了哪些不好的影響呢？”患者：“煩住在PCU里家屬不能陪在身邊，花了將近10萬塊錢，做了這么大的手術，手指剛接上是不該運動的，現在卻不自主活動，醫生說手指運動可能造成血管危象，手術可能失敗。手術后到現在20 h了，我就沒睡著過。”通過與患者溝通，護士了解患者將自己當時的狀態命名為“煩”。

2.2 解構

解構是探索問題背后的社會文化原因，探索問題的來龍去脈。護士：“我們這里像您這樣嚴重的‘病人’是很多的，都是外傷加多次手術，我能夠理解您現在的感受，但是他們后來都順利出院了，為了愛您的和您愛的人，把那個‘煩’趕走，您的手不抖動了，手指接活了，也能順利出院。”患者：“我也想趕走它，我現在就想出院，可我不知道怎么辦，唉……”護士：“PCU是醫院針對手外科移植再造患者專門創建的病房。因為專家通過研究證明像您這樣手術后的‘病人’住在PCU能夠促進移植再造成活，預防感染發生[8]。醫生為您做好了手術，您因為‘煩’導致自己精神過于緊張，睡眠不足引起了肌肉震顫，進而出現手指異常運動，要想趕走那個‘煩’，心情焦慮抑郁、不睡覺是不行的。”患者：“護士，您是說我能睡著覺、不煩，手就不會運動，對嗎？”護士：“對的，您不是有智能手機嗎？用好的那只手打開，看看娛樂節目，轉移自己的注意力，讓自己心情放松起來，試著讓自己睡著。”通過與護士溝通，該患者明白了減輕自己焦慮、抑郁、睡眠障礙對疾病恢復的重要性，開始嘗試采用轉移注意力方法來減輕自己內心的壓力。

2.3 改寫

改寫是根據患者敘事記錄，繪制行動藍圖和意義藍圖，用積極事件建立的支線來改寫當前的消極主線，幫助患者重整自我，為新生活事件騰出心理空間[5]。患者與護士溝通后約3 h進入了睡眠狀態。護士巡視病房時發現患者睡眠期間再造手指的異常運動頻率下降至10～12次/min。等患者醒來時護患再次進行了溝通。患者：“護士，我剛才睡著了，現在感覺人輕松多了。”護士：“是呀，您睡著的時候，手指運動的頻率也少了很多呢，睡前是20～25次/min，睡著的時候只有10～12次/min。” 患者露出驚訝的表情：“真的？那我再繼續睡覺，手指運動肯定會越來越少了。”護士：“對呀，睡眠是人放松的最佳方法，放下心里的包袱，擺脫了那個‘煩’，相信您離成功不遠了。”患者：“等我的手接活了，出了院，就可以早點和老婆、女兒團聚了。”護士：“是呀，您是家里的頂梁柱，他們的主心骨，您恢復了健康，他們才會幸福。”患者：“我會聽你們醫生護士的，讓自己快點好起來，謝謝啊。”此后患者雖然會間斷醒來，但總體是在睡眠狀態。

3 體會

手部毀損傷患者需行多組游離皮瓣修復創口、游離足趾再造手指相結合術式，手術時間較長、過程復雜、風險較大。患者可能因負性情緒而表現出軀體功能異常。本例患者術后24 h內再造指異常運動在臨床鮮少發生。責任護士通過敘事與患者深度溝通，對患者心理問題進行外化，為患者解構負性情緒、睡眠障礙的來龍去脈，并幫助其重構故事，敘事護理干預1 d后患者再造指異常運動頻率降低，及時運用正念放松療法進一步促進改善情緒與睡眠障礙。患者術后當晚整夜未睡，術后第1天夜間睡眠約5.5 h，術后第2天夜間睡眠約7 h；術后第3天下午患者SAS、SDS評分分別為45分、42分，均在正常范圍，匹茲堡睡眠指數為6分，無睡眠障礙，再造指異常運動完全消失；術后第7天，患者右手再造拇指和示指指體、右手虎口及右足背皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈時間、張力均正常，未發生感染現象，確定移植再造指及皮瓣成活，由PCU轉回普通病房。隔日換藥1周后，患者精神好，睡眠充足，右手、右足末端血運正常，創面干燥、無膿性滲出物，雙側大腿取皮處創口I期愈合，恢復良好，按醫囑予支具固定右手及右足后出院。