過吸N2O中毒致亞急性脊髓聯合變性的中醫康復護理

李俊臻,楊玉平,蔡 群,廖 赟,付佳華,雷涵伊,韓德雄

浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江杭州 310000

一氧化二氮(nitrous oxide，N2O)又稱笑氣，為無色、有甜味的氣體，臨床上廣泛用于麻醉誘導及輔助用藥。N2O因具有輕微的麻醉作用，能使人產生欣快、愉悅感，大量吸食時可產生幻覺。在歐美等國家，青少年吸食較普遍，尤其在娛樂場所、私人聚會、音樂派對上濫用現象嚴重。近年來，國內過吸N2O的青少年群體逐漸增多，因吸入過量導致就診的比例逐年增高，2016年世界毒品調查報告指出笑氣高居濫用藥物排行榜的第7位[1]。N2O沒有作為違禁品，獲得相對容易，因帶給吸食者欣快感，往往讓吸食者難以自拔，以致大劑量過吸，最終導致中毒。N2O作為一種氧化劑，能不可逆的氧化維生素B12中心的鈷離子，使其喪失生物活性，從而阻礙髓鞘磷脂的甲基化，產生神經元的脫髓鞘改變，N2O中毒導致臨床癥狀具有空間多樣性，主要表現為脊髓病變、認知功能障礙、周圍神經病變、自主神經病變等[2]。N2O中毒導致的神經系統病變報道呈增長趨勢[3]，但在護理方面，尤其是中醫康復護理卻很少。2018年12月，浙江中醫藥大學附屬第三醫院針灸科收治過吸N2O中毒患者，經過對癥治療及中醫康復護理，取得較好的臨床療效，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，20歲，未婚，在讀學生，兼職網絡平臺主播，因“雙下肢麻木無力1月余，雙上肢麻木無力2周”于2018年12月10日入院。患者1個月前出現雙下肢麻木，右側為著，逐漸由遠端足趾開始擴展至小腿、大腿、下腹部，伴有雙下肢無力，久站腿軟，行走不穩，輪椅輔助行走，有腳底踩棉花感，2周前開始出現雙上肢麻木無力，移動電腦鼠標時無力、不靈活，并出現便秘、排尿困難或不能自控，門診查頭顱CT未見異常，為系統診治收住入院。查體：意識清，表情焦慮，對答尚切題。頸軟，無抵抗，腹膨隆，移動性濁音(-)，雙下肢遠端肌力3-級，近端4-級，雙上肢遠端肌力4-級，近端肌力4+級，雙下肢深感覺減退，臍水平以下淺感覺減退，雙側跟膝脛試驗欠穩準，雙上肢指鼻試驗(-)，Romberg征(+)，不能直線行走，雙下肢肌張力無明顯增減，腱反射(+)，雙側病理征(+)。頸髓磁共振提示頸髓內異常信號灶，考慮亞急性脊髓聯合變性；胸髓及頭顱磁共振未見明顯異常征象；肌電圖提示上下肢周圍神經損害考慮，感覺較運動纖維受損明顯；血清維生素B12測定101 pg/ml；焦慮情緒明顯，煩躁、易激惹，漢密爾頓焦慮量表評分15分，提示存在焦慮。患者主訴國外旅游后開始接觸并吸食N2O，吸食史2年，吸食量逐漸加大，最多一次吸食100多罐(8 g/罐)，3～4次/周，亞急性起病，起病前有頭暈先兆，逐漸出現肢體無力。診斷為N2O中毒、亞急性脊髓聯合變性。入院后予大劑量甲鈷胺注射液(3支/次；劑量0.5 mg/支)聯合維生素B12注射液靜脈注射，口服維生素B6、葉酸片、呋喃硫胺片補充維生素，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(80 mg/d)抗感染、復方氨基酸注射液(18AA-II)靜脈滴注提供神經髓鞘修復必須氨基酸；同時予護胃、補鉀、補充鈣劑，早期康復介入促進脊髓功能訓練，結合撳針療法、中藥穴位貼敷、中藥泡腳、耳穴貼壓等對癥改善焦慮、便秘、尿潴留、睡眠障礙，輔以輕音樂、心理疏導、超聲藥物透入治療、肢體氣壓治療促進心理、肢體功能恢復， 12月25日患者四肢無力麻木明顯減輕，可以無輔助下緩慢行走，自控排尿，排便通暢，情緒穩定，2019年1月15日患者癥狀基本痊愈出院。

2 護理

2.1 健康宣教

本病不作為臨床多見病，若患者隱瞞吸食病史，在臨床上作出明確診斷存在較大難度，因此，護理的難點在于首先要明確病因，加強護患之間的溝通，加強健康宣教。引起本病的根本原因是過吸N2O，針對病因治療的關鍵是停止再吸。患者對吸食N2O會導致本病起初不以為然，認為吸食者眾多，是一種正常的娛樂、消遣行為。護士關心患者，摒除對吸食者的異樣目光，在詢問病史中充分尊重和理解患者，淡化吸食N2O是一種不良行為，從而使患者心理上得到釋放，取得患者的信任和對護理的認同。通過國內外文獻、圖片、案例，告知患者過量吸食N2O的危害，可能產生的臨床癥狀、預后，明確告知患者治療的關鍵是停止復吸。經宣教后患者認識到停止復吸和康復護理對本病的重要性，積極配合護理治療。

2.2 心理調攝

濫用N2O后可能造成精神異常，如嗜睡、焦慮、抑郁、激惹、精神錯落等，中醫上屬于“郁證”范疇，護理中需格外重視心理調攝。本例患者焦慮情緒明顯，煩躁、易激惹，采用中醫護理技術對其進行心理調攝。五行音樂療法：五行音樂療法以五行學說為基礎，《內經》中將五音與五臟、五志相結合，五音能夠激發經絡感傳，調理氣血平衡，調節臟腑功能，調整情志變化，有助于平復患者內心焦慮，起到寧心安神作用。角音調暢平和，善消憂郁，故予角調式音樂療法，每天晨起后7:30開始，音量維持在20分貝左右，每天1次，每次30 min，每周5天，治療4周。撳針療法聯合耳穴貼壓：選取膻中、內關(雙側)、太沖(雙側)、氣海、合谷(雙側)等腧穴進行撳針埋針，選取內分泌、交感、心、肝、胃5個耳部穴位行王不留籽耳穴貼壓，這些腧穴多是理氣要穴，可起到寬胸理氣、疏肝解郁、調理氣機之功用。耳撳針每天按壓3次，分別為晨起后、午睡前、晚睡前半小時，每次1 min，以局部酸脹、產生熱感為宜。每3天換撳針1次，雙側耳穴左右交替施術，共治療4周。同時，注重環境對人的影響，積極尋求家庭支持和關愛，強化家庭正面驅動力，充分和患者父母溝通，讓其認識到家庭環境的作用，停止過度指責和抱怨，減輕患者內心沖突，囑父母在患者治療過程中給予支持與鼓勵，增加情感聯系，給患者以信心和動力，認識到家庭支持和家庭氛圍對疾病預后的積極作用。經以上心理調攝及家庭支持，患者住院期間情緒漸趨穩定，無明顯焦慮感，能平和、主動的與他人交流。

2.3 癥狀護理

亞急性脊髓聯合變性主要是由于濫用N2O使得維生素B12吸收障礙導致神經系統變性所致，在治療上主要補充B族維生素[4]、使用皮質激素類抗感染等，而激素的使用會影響血壓、血糖的穩定，導致低鉀血癥等，因此加強血壓、血糖監測，定期關注血常規、電解質等復查結果。脊髓病變及周圍神經病導致的感覺障礙，使得患者出現“踩棉花感”[5]，本體感覺較差，因此加強陪護，預防平衡感差導致跌倒或墜床。治療期間發揮患者主觀能動性是功能恢復的重要環節，針對性給患者布置一些任務，主要在于日常生活能力鍛煉，如穿衣、系紐扣、梳頭、洗臉等。N2O中毒引起自主功能紊亂導致便秘，患者入院時大小便困難，護理上施以內外兼治，內治法先后予口服乳果糖、聚乙二醇4000散助通便，外治法先予開塞露(一次20 ml×2支)罐腸1次，后予中藥灌腸通便(主方為厚樸10 g、枳實15 g、大黃9 g、檳榔6 g、黃連10 g、沉香9 g、廣木香15 g，以上藥物水煎取200 ml，保留灌腸1～2 h)，中藥灌腸每天1次，灌腸3 d排便暢通。同時配伍細辛、白芥子、淡附子、丁香、肉桂磨粉，加入適量凡士林和溫水按比例調和，制成丸狀，選取天樞、足三里、大腸俞、支溝穴，穴位貼敷，以助運通便、強化脾胃、促進腸道蠕動，每次2～4 h，每天1次。患者入院時因尿潴留予以導尿，后予用中藥熱熨包熱熨、紅外線燈照射下腹區，選擇中極、氣海、三陰交腧穴溫灸盒灸(以上腧穴同時施灸)，每種療法每次20～30 min，以改善膀胱功能，預防尿潴留。經綜合護理，患者5 d后拔除導尿管，自主排尿。

2.4 安全護理

N2O中毒引起的癥狀具有系統多樣性，臨床常見精神異常，可表現為不辨方向、左右不清、幻覺等。入院后立即為患者更換便于識別的病號服，完善手腕帶聯系方式，囑家屬24 h陪護，離開病房要報告明確去向，如有異常表現，立即告知醫護人員。患者住院期間未發生不安全事件。

2.5 中醫康復訓練

2.5.1運動和感覺障礙的恢復

患者入院明確診斷后即進行了脊髓康復評估及訓練的制定，包括運動療法、作業療法、平衡訓練。運動療法主要恢復肌群肌力和抗阻力訓練；作業療法和平衡訓練主要借助器具進行平衡站立、重心轉移、日常生活能力訓練。康復師將操作要點示范給家屬，讓家屬共同參與到后續的康復訓練中。同時應用具有活血利脈、溫經活絡的中藥，如紅花、雞血藤、艾葉、桂枝、川芎、赤芍、伸筋草等濃煎后外用行中藥泡腳、肢體中藥熏蒸，結合超聲藥物透入治療、肢體氣壓治療、泥灸等以綜合促進肢體運動和感覺功能恢復。

2.5.2自主神經功能的恢復

自主神經功能障礙主要表現在二便異常，患者入院時有便秘、尿潴留。除采用穴位貼敷、中藥熱熨、紅外線燈照射、溫灸盒灸等中醫護理療法改善二便異常，在中醫康復中予順時針摩腹，以通利氣機、助司開合、通調二便。

2.6 出院指導及隨訪

出院時再次告知患者避免接觸N2O，囑家屬多關注患者的情緒，鼓勵患者堅定信心，積極配合治療。指導患者出院后繼續補充維生素B12片、葉酸，堅持康復鍛煉；定期復查血清維生素、血清同型半胱氨酸。出院1個月電話隨訪，患者按時服藥，復查相關指標正常，行走平穩，無肢體感覺異常，無肢體無力；家屬表示患者樂于與人溝通，情緒平穩，生活自律，已投入到正常學習、生活當中。

3 小結

N2O濫用多見于青年人群，其中毒的臨床表現多樣，護理的關鍵在于正確認識本病的根本病因，加強健康宣教，讓患者明確病因停止復吸，同時注重心理調攝并發揮家庭系統的支持作用。N2O中毒亦可引起自主神經功能紊亂、精神異常等，加強安全護理，并予中藥穴位貼敷、中藥灌腸，中藥熱熨、溫灸盒灸、摩腹等改善二便異常，中藥泡腳、超聲藥物透入治療、肢體氣壓治療促進肢體功能恢復，結合強化早期中醫康復訓練，出院前做好出院指導，強調N2O的危害，教育患者自覺遠離N2O是預防疾病復發的關鍵。