清醒體外膜肺氧合患者的臨床護理實踐

金小娟，曾 妃

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310052

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是經導管將靜脈血引至體外，經膜肺氧合后，在血泵的驅動下再將血液輸回體內，對患者進行有效支持，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得寶貴時間[1]。清醒ECMO是指對清醒、自主呼吸的患者進行ECMO治療，最早應用于等待肺移植的患者(作為肺移植的“橋梁”)，即患者在全麻下進行ECMO管道置入后，在清醒、無氣管插管狀態下繼續維持ECMO治療。而臨床對ECMO治療的患者通常是采取深鎮靜，防止患者躁動或不配合，引起管道移位或滑脫。深鎮靜患者，自主活動受抑制，無法與家屬和醫護人員更好交流，機械通氣時間延長，且鎮靜劑存在低血壓、心動過緩、深靜脈血栓形成等不良反應。為減輕深鎮靜對患者血流動力學和精神上的損害，減少氣管插管延遲拔管而引起的并發癥，促進患者自主活動，現主張對ECMO患者不用鎮靜劑或僅實施淺鎮靜來促進康復。實施清醒ECMO治療可以避免很多與鎮靜、人工氣道和機械通氣相關的不良反應。浙江大學醫學院附屬第二醫院濱江院區綜合ICU對6例患者實行清醒ECMO治療，最終成功撤除ECMO，現將清醒ECMO治療的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例清醒ECMO治療患者，男4例，女2例；年齡35～65歲，平均年齡(49.23±12.15)歲；重癥肺炎患者2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，病毒性心肌炎1例，急性心肌梗塞1例。6例患者入科時急性生理與慢性健康評分為22～24分，血氣氧合指數(185.23±12.35) mmHg，完善輔助檢查，早期給予ECMO治療，4例靜脈-靜脈ECMO治療，2例靜脈-動脈ECMO治療。

1.2 清醒ECMO治療

建立ECMO治療的患者，待其意識清醒、氧合循環穩定后拔除氣管插管，在自主呼吸狀態下繼續ECMO治療；機械通氣患者除建立和撤除ECMO支持系統時給予深度鎮靜外，全程保持清醒狀態，可經口進食，適度自主活動，與人正常交流?；颊叱霈F焦慮或譫妄傾向時予以小劑量鎮靜藥維持，加強監護并維持循環穩定，定期查患者血氣分析，關注內環境，維持酸堿平衡，鼓勵早期活動，加強營養支持等。

1.3 結果

6例患者均成功實施清醒ECMO治療，期間呼吸循環穩定，氧合指數上升，心肺功能情況好轉，未發生非計劃拔管或其他并發癥。ECMO治療5～14 d，2例患者4 d后撤除ECMO，1周后康復出院，4例患者撤除ECMO，轉入普通病房1周后康復出院。

2 護理

2.1 嚴密監測心肺功能

嚴密監測患者心率、心律、血壓、呼吸情況，清醒患者容易情緒波動，引起心率、血壓變化，自主活動也會影響生命體征的波動。根據患者病情及時調整血管活性藥物，維持循環穩定。定時檢測患者血氣情況，使動脈血氧分壓維持在10.6～15.9 kPa(80～120 mmHg)，動脈血二氧化碳分壓維持在4.6～5.9 kPa(35～45 mmHg)。復查患者胸片和心臟彩超，患者心肺功能恢復后，早期撤離ECMO，以減少功能依賴，防止相應并發癥發生。本組2例患者上機后停用血管活性藥，4例患者ECMO上機3 d內陸續停用血管活性藥物；1例患者活動后血壓上升至178/96 mmHg，臨時使用尼卡地平注射液50 mg，2～5 ml/h靜脈泵注維持后血壓穩定于120～130/65～75 mmHg，無不適主訴。

2.2 控制出血和抗凝

ECMO全程使用肝素抗凝，清醒ECMO患者床上活動相對較頻繁，防止活動導致的管道移位和置管口出血，6例清醒患者均予以監控和宣教，告知患者不能自行移除任何侵入式裝置，并加強觀察患者置管口滲血情況，關注激活凝血時間和激活部分凝血活酶時間，調整肝素用量。每小時監測患者激活凝血時間，使之維持在140～160 s(中空纖維氧合器)或180～220 s(硅膠氧合器)。使用ECMO治療專用護理記錄單，檢測機器運轉、凝血和患者肢體情況。清醒患者可以主訴自我感覺，以利于早期發現出凝血功能異常癥狀，實施干預措施。本組6例患者定時出凝血檢測，均未出現出血情況，亦無血栓發生；1例患者在ECMO膜肺后期出現一處0.5 cm×0.5 cm小凝血塊，但膜肺功能未受影響，未特殊處理。

2.3 維持泵速和壓力穩定

每小時記錄離心泵轉速、血流速、氧濃度、水箱溫度、血栓數量，觀察管路是否抖動、泵內血液顏色、排風扇是否轉動，根據氧合情況調整氣流量和氧濃度。觀察泵前壓力和泵后壓力，當離心泵轉數與流量不相符、出現血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓形成；泵前壓力不超過-30 mmHg，泵后壓力不超過300 mmHg，以防負壓過大造成溶血[2]。靜脈管路引流不暢時，管道會出現抖動[3]。清醒患者床上活動時體位改變也會引起壓力變化和抖管，注意區分和處理。本組1例患者在治療期間出現抖管，給予補液后好轉；1例患者床上活動頻繁，引起壓力波動大，給予鹽酸右美托咪定注射液2 ml/h小劑量靜脈微泵維持使用后配合治療，ECMO壓力穩定于正常范圍。

2.4 合理鎮痛鎮靜

ICU的病房環境，以及在患者自身和其他患者身上進行各種操作治療，均會對患者產生很大刺激，需要鎮痛藥以耐受有創設備以及控制康復理療運動或侵入性操作帶來的疼痛。本組6例清醒ECMO患者均予小劑量鎮痛藥物，200 μg舒芬太尼注射液2～3 ml/h靜脈微泵維持，使患者疼痛評分<2分，減少管道留置或活動帶給患者的痛苦，促進其對治療和護理的配合，減少其對活動引起疼痛的擔心，增加舒適度。

2.5 營養補給

營養支持是危重患者綜合治療的重要組成部分。清醒ECMO患者若無胃腸道反應，予以早期經口進食，增進營養，增加舒適感，增強抵抗力，但須控制患者血糖值在8～10 mmol/L，宜少量多餐進食，進食量考慮其出入量，不宜入量大于出量，增加心肺負荷。本組3例患者進食米湯、牛奶或果汁，5次/d，100～150 ml/次；3例患者進食稀飯、面條或餛飩等亦消化食物，3 次/d，150～200 g/次，中間進食水果50～100 g。

2.6 鼓勵早期活動

拔除氣管插管后，與患者充分溝通，仔細講解活動的好處以及活動時管道保護方法和注意點，鼓勵患者在專人陪護下進行康復運動，并適度限制其活動范圍和幅度，進行一些輕微的生活自理活動，如洗臉、刷牙、進食等，增強生活自主能力，也讓患者切實感覺到自己的康復進展，提高生活自信心，增強自我認可。

2.7 控制并發癥

2.7.1預防ICU譫妄

ICU患者譫妄的發生率為7.5%[4]?；颊叱霈F譫妄后，常導致延遲康復，機械通氣時間延長，病死率和住院費用增加等[5]。ICU譫妄的發病原因是多因素的，使用鎮靜藥物和約束是主要因素之一[6]。清醒患者可隨時和醫護人員溝通，表述其癥狀和需求，便于早期發現病情變化，早期干預。清醒ECMO患者停用鎮靜劑和解除約束，急性生理與慢性健康評分降低，可以盡快脫離機械通氣，避免譫妄發生。本組2例患者預防性使用右美托咪定注射液200 μg加等滲鹽水50 ml以2 ml/h靜脈泵注維持淺鎮靜，4例患者維持清醒狀態，6例患者均無ICU譫妄發生。

2.7.2避免呼吸相關性肺損傷

清醒、自主呼吸的患者應用ECMO治療，可避免肺不張，保持膈肌收縮，避免控制性機械通氣所致膈肌功能障礙。一旦ECMO設備出現故障，必須緊急插管進行機械通氣。評估呼吸窘迫的體征和癥狀，如呼吸頻率、節奏等，定期監測血氣，拍攝胸片，必要時行CT檢查等，及時了解患者呼吸功能和氧合情況。本組6例患者未出現再次插管現象，脫機成功。

2.7.3預防感染

定時監測體溫變化，關注血培養及其他炎癥指標結果，合理使用抗生素，防止菌群失調；嚴格無菌操作，控制導管相關性血流感染，單間放置，執行標準隔離；實施ICU獨立消毒單元模式，減少交叉感染；每天給予患者洗必泰擦浴，皮膚去定植，加強手衛生；適度限制人員探視。本組6例患者住院期間沒有產生耐藥菌，無明顯感染征象。

3 小結

清醒ECMO治療心肺功能衰竭患者，可以避免與鎮靜、插管和機械通氣相關的諸多不良反應。嚴密監測心肺功能，合理鎮靜鎮痛，控制出凝血，維護泵的有效運轉，同時增強營養供給，鼓勵早期運動，有效控制并發癥，使患者在清醒狀態下實施ECMO治療，更利于治療和康復。當然，清醒ECMO的運轉與管理，也面臨多方面的挑戰。由于例數少、經驗還不夠成熟，對于患者的選擇、操作流程以及運轉中需要注意的管理細節還缺乏經驗，需要不斷地突破。