Gugging吞咽功能評估表在腦卒中患者中應(yīng)用的研究進展

王勇珍，樓數(shù)慧

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

腦卒中也稱中風(fēng)或腦血管意外，是因腦血管阻塞或破裂引起的以腦血液循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病，可分為缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)和出血性腦卒中(hemorrhagic stroke，HS)兩大類[1]。腦卒中是我國成年人第一大致死、致殘性疾病，近5年來我國腦卒中發(fā)病率達(dá)345.1/100 000，城市人群死亡率達(dá)128.23/100 000[2]。吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)30%～65%[3]，是引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水和生活質(zhì)量差的主要因素[4]。早期評估吞咽障礙可以為患者擬定恰當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案提供科學(xué)依據(jù)。目前國內(nèi)較常用的評估方法為洼田飲水試驗(Kubota water swallowing test,WST)[5]，隨著國外研究的引進，Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[6]逐漸應(yīng)用于臨床。本文結(jié)合近年來關(guān)于腦卒中吞咽障礙的研究報道和文獻(xiàn)資料，對GUSS的應(yīng)用進行綜述，為腦卒中后康復(fù)護理提供參考。

1 GUSS概述

GUSS是2007年由奧地利語言治療師Trapl等通過對50例急性腦卒中患者進行臨床觀察和評估而制定的一款新型的簡單而安全的階梯式床旁篩查工具[6]。肖樹芹等[7]在2013年將英文版GUSS翻譯成中文，并在腦卒中吞咽障礙患者中進行信效度檢驗，結(jié)果顯示GUSS的評定信度、校標(biāo)效度與區(qū)分效度均較好。也有研究發(fā)現(xiàn)GUSS的敏感性為100%，特異性為50%～60%，陰性預(yù)測率100%[8]，對于安靜的隱匿性誤吸較敏感。

1.1 適用對象

GUSS以生命體征平穩(wěn)、意識清楚且自愿配合者作為主要篩查對象[9]。John等[10]研究發(fā)現(xiàn)，GUSS多應(yīng)用于急性、亞急性腦卒中患者吞咽障礙的早期篩查。但其不適用于合并有其他影響吞咽功能疾病的患者，如食管癌患者，意識障礙或精神障礙不能配合者，失語不能評估者[11]，其他導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足疾病的患者。

1.2 評估方法

由于GUSS具有一定的操作技術(shù)性，一般需要兩名接受過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員同時進行評估[12-13],包括初步間接吞咽試驗以及直接吞咽試驗兩個部分。評估時若患者能自行坐起，則協(xié)助取坐位，不能坐起或坐起困難，則取半坐臥位，以床頭抬高30°或60°多見[14-16]。

1.2.1間接吞咽試驗

間接吞咽試驗按照五步進行。第一步，患者至少能保持15 min注意力；第二步，患者能夠進行2次咳嗽或清咽；第三步，患者能正常吞咽1 ml唾液；第四步，不流口水；第五步，患者聲音正常，無含糊、嘶啞、過水聲等[6,14]。每完成一步計1分，最終得5分者，方可繼續(xù)進行直接吞咽試驗，否則停止GUSS篩查。

1.2.2直接吞咽試驗

直接吞咽試驗過程中根據(jù)所吞咽食物的性狀可分為糊狀食物、液體食物、固體食物3類[17]。直接吞咽試驗分為3步進行[18]，第一步為糊狀食物評估，給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察下列指標(biāo)并計分：吞咽，不能吞咽計0分，延遲吞咽計1分，成功吞咽計2分；咳嗽，在吞咽前、吞咽時、吞咽后3 min內(nèi)出現(xiàn)咳嗽計0分，無咳嗽計1分；流口水，流口水計0分，無流口水計1分；聲音改變，聲音改變計0分，聲音未改變計1分。連續(xù)試驗3～5次，每次均滿5分則繼續(xù)進行液體食物評估，否則終止。第二步為液體食物評估，依次給予患者3 ml、5 ml、10 ml、20 ml直至50 ml水。第三步為固體食物評估，給予患者小片面包，限時10 s，重復(fù)進行5次。液體食物與固體食物的評分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。

1.2.3GUSS評分標(biāo)準(zhǔn)

間接吞咽試驗和直接吞咽試驗總計20分，有一步不滿5分則不繼續(xù)進行下一步。20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；≤9分為重度吞咽障礙[6]。

2 GUSS的國內(nèi)外臨床應(yīng)用

2.1 國外應(yīng)用情況

目前國外針對GUSS篩查吞咽障礙的有效性進行進一步研究。Cornwell等[19]將GUSS用于急性腦卒中住院患者的篩查，發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性分別為73.3%和72.6%，可作為改進吞咽困難早期識別的一種方法，但有過度識別的傾向。Warnecke等[20]則發(fā)現(xiàn)GUSS的有效性會根據(jù)腦卒中嚴(yán)重程度顯示出不同的參數(shù)。即當(dāng)腦卒中患者依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[21]評分在0～4時，GUSS敏感性為71.4%，且顯示出高度特異性；NIHSS≥5時，GUSS的敏感性為100%，但特異性隨著腦卒中的加重而下降。另一方面，GUSS能全面反映患者對不同性狀食物的吞咽情況，在國外被較多應(yīng)用于吞咽障礙患者的飲食指導(dǎo)，以預(yù)防誤吸、肺炎等的發(fā)生。Christoph等[22]的研究將接受GUSS篩查的IS患者作為干預(yù)組，未接受GUSS篩查的IS患者作為對照組，結(jié)果顯示干預(yù)組的肺炎發(fā)生率為3.8%，明顯低于對照組(11.6%)，且干預(yù)組住院時間中位數(shù)8 d，低于對照組中位數(shù)9 d。Yvonne等[23]根據(jù)GUSS篩查的結(jié)果對不同程度吞咽障礙患者給予不同的飲食，結(jié)果顯示僅5.2%的患者出現(xiàn)了腦卒中相關(guān)性肺炎，與最近一次系統(tǒng)回顧分析中的腦卒中后肺炎總發(fā)生率(14%)相比較低[24]。

2.2 國內(nèi)應(yīng)用情況

國內(nèi)GUSS主要用于評估腦卒中患者吞咽功能，并對患者飲食安全性進行指導(dǎo)。沈靜娟等[25]研究用GUSS篩查30例腦卒中患者，篩出吞咽障礙患者達(dá)20例(66.7%)。吳小培等[26]研究用GUSS對腦卒中患者進行評估并分組，根據(jù)評估結(jié)果給予干預(yù)組患者不同性狀飲食，最終基本痊愈率干預(yù)組(38.5%)高于對照組(17.50%)，無效率干預(yù)組(5%)低于對照組(41.25%)。同時，國內(nèi)多項研究表明，GUSS與其他工具、康復(fù)措施聯(lián)合使用時對于提高吞咽障礙患者生命質(zhì)量的效果更為顯著。魏偉珍等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，采用GUSS進行吞咽功能篩查聯(lián)合使用標(biāo)準(zhǔn)強化口腔護理，其肺炎發(fā)生率為7%顯著低于飲水試驗組聯(lián)合強化口腔護理的28%。金怡等[28]的研究將GUSS與營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)聯(lián)合使用，對亞急性腦卒中吞咽障礙患者實施營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示患者的營養(yǎng)狀況及飲食依從性均得到了提高。王欣華等[29]的研究將GUSS配合康復(fù)鍛煉發(fā)現(xiàn)治療組感染率較低，且治愈率與生活質(zhì)量均高于傳統(tǒng)治療組，有效降低了患者肺部感染率，改善了患者的吞咽障礙。

3 GUSS與其他評估工具的應(yīng)用比較

3.1 GUSS與WST

WST是1982年由日本學(xué)者Kubota等[5]提出的經(jīng)典的吞咽障礙床旁篩查評估工具。與GUSS相比，WST的應(yīng)用人群相對較廣，且具有簡單、方便、易操作、容易被患者接受等優(yōu)點。石磊等[30]的研究顯示W(wǎng)ST與GUSS的反應(yīng)性均較好，但GUSS反應(yīng)性更高。姚畑等[15]對60例腦卒中患者進行研究，依次進行GUSS及WST，結(jié)果顯示GUSS檢出率為61.7%，高于WST 45.0%，與石磊[30]的研究結(jié)果一致。WST雖然分級清楚，容易發(fā)現(xiàn)已有治療適應(yīng)證的患者，但有研究表明其對無癥狀的隱匿誤吸敏感性較差[31]。同時，運用GUSS篩查后能根據(jù)評估結(jié)果為患者制定科學(xué)合理的飲食策略[32]，但WST卻無法全面評價不同性狀食物的吞咽情況[33]，不能用于飲食指導(dǎo)。綜上，GUSS雖應(yīng)用對象相對單一，但敏感性更高，可用于指導(dǎo)腦卒中患者科學(xué)合理進食。

3.2 GUSS與標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA是由Smithard等[34]提出的一種簡單的床旁吞咽障礙篩查工具。GUSS與SSA均可應(yīng)用于急性腦卒中患者篩查，但SSA可廣泛應(yīng)用于一般老年人或其他疾病患者，并不局限于腦卒中患者[35]。Park等[32]的研究發(fā)現(xiàn)韓國標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評估(K-SSA)對篩查吞咽困難的敏感性為0.94，特異性為0.65，較同一實驗中GUSS的敏感性0.86，特異性0.71略高。Park等[36]在對養(yǎng)老院居民護理的研究中提及GUSS和SSA兩者均是可以在養(yǎng)老院中使用的可靠而敏感的篩查吞咽困難的工具，護士可以借此有效地識別風(fēng)險，并對吞咽困難和誤吸的嚴(yán)重程度進行評分。SSA對吞咽功能的評估具有良好的可靠性和靈敏度，但就評估方法而言，僅通過飲水進行吞咽障礙篩查，不能用于不同性狀食物吞咽情況的評估，對于具有吸入性肺炎風(fēng)險的患者較難識別。

3.3 GUSS與進食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

EAT-10是2008年由Belafsky等[37]通過刪除EAT-20中可信性最低的10個條目形成。與GUSS相比，EAT-10可由患者進行自評，但以問卷形式評估吞咽功能具有一定的主觀性。兩者適用對象略有差異，分析EAT-10評估內(nèi)容可發(fā)現(xiàn)其只適用于已經(jīng)飲水或進食的患者。Rofes等[38]研究發(fā)現(xiàn)EAT-10更適合口咽期吞咽障礙患者使用，但其作為口咽期吞咽障礙篩查工具的診斷準(zhǔn)確度尚未確定。王如蜜等[39]推薦EAT-10中文版作為急性期腦卒中吞咽障礙篩查工具，其最高靈敏度0.78、特異度0.66，低于GUSS。同時，EAT-10條目的分級標(biāo)準(zhǔn)不明確，沒有具體量化，患者較難準(zhǔn)確地進行自我評估，評估結(jié)果信效度較GUSS難以保證。

3 小結(jié)

GUSS對于早期篩查腦卒中所致吞咽障礙具有較好作用。目前國外研究較關(guān)注GUSS的有效性，并將其應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)過程中的飲食指導(dǎo)。國內(nèi)研究除用GUSS指導(dǎo)飲食外，也將其與其他工具、康復(fù)措施聯(lián)合使用以促進腦卒中患者康復(fù)。本文將GUSS與三種常用腦卒中吞咽功能評估工具進行對比發(fā)現(xiàn)，GUSS特異性、信效度更高，對安靜的隱匿性誤吸具有較高的敏感性，且在使用時以漸進式方法改變食物性狀，能全面反映患者對不同性狀食物的吞咽情況，從而降低腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率，改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。