英國(guó)護(hù)理管理學(xué)習(xí)見聞與啟示

張荀芳，關(guān)劍群

1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310024；2.英國(guó)倫敦帝國(guó)理工-漢姆史密斯醫(yī)院，英國(guó)倫敦 W12 OHS

英國(guó)是現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)源地，具有悠久的歷史、豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的管理模式，吸引著各國(guó)護(hù)理人員參觀訪問(wèn)學(xué)習(xí)。2018年10月，筆者有幸隨團(tuán)隊(duì)赴英國(guó)倫敦帝國(guó)理工學(xué)院參加了為期10 d的培訓(xùn)和參訪，期間聆聽了帝國(guó)理工大學(xué)、倫敦國(guó)王學(xué)院、倫敦南岸大學(xué)多位護(hù)理專家和學(xué)者的專題講座，參訪了英國(guó)倫敦圣托馬斯醫(yī)院和英國(guó)倫敦帝國(guó)理工-漢姆史密斯醫(yī)院，并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院專科護(hù)士進(jìn)行深入交流，對(duì)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系、英國(guó)護(hù)理管理體系、英國(guó)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展有了一定的了解。現(xiàn)將學(xué)習(xí)見聞與啟示分享如下。

1 英國(guó)護(hù)理管理和文化背景

1.1 英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)

英國(guó)是世界上為數(shù)不多的實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家之一。NHS是英國(guó)社會(huì)福利制度中最為重要的也是最讓英國(guó)人民自傲的部分。NHS創(chuàng)建于1948年，迄今已有70年歷史，由英國(guó)政府資助，其核心理念就是滿足每位公民的健康需求，服務(wù)免費(fèi)[1]。資金來(lái)源主要是國(guó)家稅收，少部分來(lái)源于國(guó)家保險(xiǎn)，體系的運(yùn)行由英國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)管，服務(wù)于全英國(guó)6 000多萬(wàn)人口，共有雇員150萬(wàn)，其中護(hù)士40萬(wàn)，擁有1 600余所醫(yī)院和特別護(hù)理中心[2]。

1.2 英國(guó)護(hù)理管理體系

護(hù)士作為一個(gè)獨(dú)立的職業(yè)群體，由英國(guó)護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(Nursing and Midwifery Council，NMC)管理。NMC是一個(gè)獨(dú)立的管理單位，不受任何醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約，管理范圍包括全英護(hù)士和來(lái)自海外護(hù)理人員的管理和登記注冊(cè)。目前英國(guó)護(hù)士首次直接注冊(cè)條件：完成2年(已有其他本科學(xué)位入學(xué)標(biāo)準(zhǔn))/3年(高中畢業(yè)生入學(xué)標(biāo)準(zhǔn))的護(hù)理本科教育。每3年進(jìn)行重新注冊(cè)(或稱為再驗(yàn)證)，重新注冊(cè)條件：首先，護(hù)士需要向理事會(huì)提供與規(guī)定相符合的更新知識(shí)和技術(shù)的證據(jù)，足夠的工作時(shí)數(shù)(450 h以上)，以及繼續(xù)教育時(shí)數(shù)(不少于35 h)，至少5篇反思型日記或小論文；其次，根據(jù)患者和其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)護(hù)理人員的監(jiān)督反饋及其滿意度，健康和無(wú)犯罪聲明，來(lái)決定護(hù)士是否有繼續(xù)執(zhí)業(yè)資格。為確保護(hù)士和助產(chǎn)士保持最新技能、知識(shí)及專業(yè)水平，NMC也制定和審查護(hù)士的教育、培訓(xùn)、行為和業(yè)績(jī)標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)士、助產(chǎn)士和助理護(hù)士的實(shí)踐和行為專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理和助產(chǎn)士教育標(biāo)準(zhǔn)框架，護(hù)理和助產(chǎn)士處方權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生監(jiān)督與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)公共衛(wèi)生專科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)等[3], 其中護(hù)士行為專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不僅指導(dǎo)護(hù)理臨床，同時(shí)也指導(dǎo)護(hù)理教育和社區(qū)護(hù)士工作[4]。

1.3 英國(guó)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展

自2010年開始，英國(guó)護(hù)士根據(jù)NHS設(shè)計(jì)的知識(shí)與技能框架標(biāo)準(zhǔn)與薪酬，分為2～9級(jí)[5]。2～4級(jí)統(tǒng)稱為健康助理員(Healthcare Assistant，HCA)，是指非護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的人員，主要負(fù)責(zé)協(xié)助患者日常照料等基礎(chǔ)護(hù)理工作；5～9級(jí)為注冊(cè)護(hù)士(Registered Nurse，RN)，專業(yè)護(hù)理院校畢業(yè)的學(xué)生需取得護(hù)理專業(yè)畢業(yè)學(xué)位，并在NMC中取得認(rèn)證的護(hù)士。注冊(cè)護(hù)士可以根據(jù)自己職業(yè)規(guī)劃選擇發(fā)展路線——行政路線(即責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部主任)和學(xué)術(shù)路線(即專科護(hù)士-高級(jí)專科護(hù)士-護(hù)理顧問(wèn))，按照NHS設(shè)計(jì)的知識(shí)與技能框架不斷提升自己，通過(guò)多維度的評(píng)價(jià)逐步進(jìn)階。

2 英國(guó)護(hù)理管理特色

2.1 英國(guó)護(hù)士個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃的制訂

個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃是一個(gè)全面系統(tǒng)反映個(gè)體為了獲得核心職業(yè)能力而選擇的學(xué)習(xí)、思考、實(shí)踐，以及反饋效果和評(píng)估的過(guò)程[6]。在英國(guó)，個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃被廣泛應(yīng)用于大學(xué)生教育，大學(xué)生的自我管理，同時(shí)也被醫(yī)院和許多企業(yè)所運(yùn)用。英國(guó)醫(yī)院管理者認(rèn)為員工的個(gè)人發(fā)展將與醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務(wù)緊密相關(guān)，因此，英國(guó)大多數(shù)醫(yī)院非常注重護(hù)士的個(gè)人發(fā)展，護(hù)士根據(jù)崗位設(shè)置的能力要求，結(jié)合本人需求和特點(diǎn)制訂個(gè)性化的個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃，制訂計(jì)劃主體是護(hù)士本人，管理者(護(hù)士長(zhǎng))協(xié)助分析討論，參與制訂，有意識(shí)地培養(yǎng)并提供為其達(dá)到目標(biāo)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃制訂方法：用SWOT分析方法(一種常用的企業(yè)管理戰(zhàn)略分析法)進(jìn)行技能差距的分析，找出崗位所要求的技能與護(hù)士現(xiàn)狀之間的差距；針對(duì)劣勢(shì)及崗位的要求描述個(gè)人職業(yè)發(fā)展目標(biāo)，目標(biāo)的制訂要求具體、可衡量、可達(dá)到；用1～10分法或者“l(fā)ow,moderate,high”等級(jí)法評(píng)價(jià)發(fā)展目標(biāo)的緊迫性，并注明其優(yōu)先次序；列出為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要承擔(dān)的活動(dòng)，即每個(gè)發(fā)展目標(biāo)采取的具體措施；實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要的支持和資源，如培訓(xùn)所需的經(jīng)費(fèi)，學(xué)習(xí)或?qū)嵺`機(jī)會(huì)，同事或高年資老師的幫助等；計(jì)劃目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的日期，即計(jì)劃達(dá)到該目標(biāo)的具體時(shí)間；實(shí)際目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的日期，即目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的實(shí)際時(shí)間。

2.2 英國(guó)護(hù)士的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐

臨床專科護(hù)士的培養(yǎng)是英國(guó)護(hù)士培養(yǎng)的重要方面，英國(guó)的專科護(hù)士和專業(yè)團(tuán)隊(duì)發(fā)展已經(jīng)十分成熟。得益于NHS開放，鼓勵(lì)護(hù)理專業(yè)改革創(chuàng)新，英國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐主要由專科護(hù)士(主要為基于臨床科室的專科護(hù)士，如ICU專科護(hù)士、急診專科護(hù)士)、高級(jí)專科護(hù)士(注重某一亞專業(yè)更精細(xì)深入的護(hù)理人員，如心臟的高級(jí)專科護(hù)士有心力衰竭護(hù)士、暈厥護(hù)士、心律失常護(hù)士等)和護(hù)理顧問(wèn)(某一高級(jí)專科護(hù)理領(lǐng)域的引領(lǐng)者)組成。英國(guó)臨床專科護(hù)士占護(hù)士總?cè)藬?shù)的10%左右，分科細(xì)致，設(shè)置的類型很多，如出院服務(wù)專科護(hù)士、植入型心臟監(jiān)護(hù)儀專科護(hù)士、姑息專科護(hù)士、老年癡呆專科護(hù)士、疼痛專科護(hù)士，其中疼痛專科護(hù)士又細(xì)分為急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛專科護(hù)士[7]。英國(guó)的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐主要與各個(gè)臨床專科及亞專科緊密結(jié)合，可謂百花齊放，幾乎覆蓋醫(yī)院和社區(qū)的各個(gè)臨床專業(yè)領(lǐng)域，承擔(dān)著臨床、社區(qū)護(hù)理的門診和咨詢，家庭訪視、教學(xué)、科研等任務(wù)。英國(guó)護(hù)士的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐拓寬了護(hù)士傳統(tǒng)工作內(nèi)容和職業(yè)發(fā)展空間，得到了社會(huì)和患者的極大認(rèn)可。

2.3 英國(guó)“護(hù)士銀行”的管理

隨著英國(guó)人口的老齡化進(jìn)展，護(hù)士需求量急劇增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不時(shí)出現(xiàn)護(hù)士缺口，為了解決“護(hù)士荒”問(wèn)題和節(jié)約成本，1990年前后，英國(guó)建立了“護(hù)士銀行”[8]。“護(hù)士銀行”是指以所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求為基礎(chǔ)，為當(dāng)?shù)睾灱s的醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期內(nèi)快速提供計(jì)劃中或計(jì)劃外的注冊(cè)臨時(shí)護(hù)士/臨時(shí)護(hù)士的機(jī)構(gòu)[9]。英國(guó)“護(hù)士銀行”從招聘護(hù)士數(shù)量的預(yù)測(cè)、招聘流程、培訓(xùn)、上崗、完成工作后的確認(rèn)、評(píng)價(jià)等一系列管理都有一個(gè)非常成熟的運(yùn)作機(jī)制。“護(hù)士銀行”的出現(xiàn)，促進(jìn)了護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，提供了護(hù)士到不同醫(yī)院、不同科室工作積累經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步獲得知識(shí)與技能的更新，使護(hù)士更了解自身優(yōu)勢(shì)，更有利于護(hù)士規(guī)劃職業(yè)生涯，增加了不愿或無(wú)法長(zhǎng)期連續(xù)工作的護(hù)士從事護(hù)理工作，提高人力資源利用率，減少護(hù)士的流失率，長(zhǎng)期快速為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供人力資源，既保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又有效控制了人力成本,保障了患者護(hù)理安全[8]。

3 對(duì)我國(guó)護(hù)理管理的啟示

3.1 醫(yī)院管理者挖掘護(hù)士個(gè)人潛力以促進(jìn)護(hù)士個(gè)人發(fā)展

在我國(guó)的許多醫(yī)院已將職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃運(yùn)用到護(hù)理管理中，但往往沒(méi)有同時(shí)要求制訂個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃，或者把兩者混淆，護(hù)士設(shè)立了長(zhǎng)期目標(biāo)，而對(duì)短期的目標(biāo)很少或未有建立。由于護(hù)士崗位流動(dòng)性較大，職業(yè)生涯規(guī)劃很容易被各種原因打斷或改變方向[6]。而值得管理者思考和關(guān)注的是個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃不同于職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃[6]，個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃主要針對(duì)崗位建立，具有階段指導(dǎo)性，操作性更強(qiáng)，而職業(yè)生涯規(guī)劃是針對(duì)護(hù)士整個(gè)職業(yè)發(fā)展而建立，具有全程方向性，兩者是短期和長(zhǎng)期、部分與整體的關(guān)系，可以將兩者有機(jī)融合，在職業(yè)發(fā)展規(guī)劃總體方向上結(jié)合護(hù)士的具體崗位來(lái)制訂個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃，以每個(gè)階段的個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃為路線圖落實(shí)護(hù)士的成長(zhǎng)歷程。當(dāng)然只有計(jì)劃是不夠的，試行過(guò)程中最關(guān)鍵的因素是如何真正落地，一方面護(hù)士本人定時(shí)回顧計(jì)劃，明確進(jìn)度差距，分析存在的阻礙因素，促進(jìn)反思，激發(fā)活動(dòng)；另一方面管理者階段性對(duì)護(hù)士的目標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋、督導(dǎo)與修正，最后達(dá)成總目標(biāo)。

3.2 在護(hù)士分層培養(yǎng)的基礎(chǔ)上探索中國(guó)特色的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展之路

實(shí)踐證明，英國(guó)護(hù)士的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐對(duì)于患者、醫(yī)院和護(hù)理人員來(lái)說(shuō)都是非常有利的，患者得到非常專業(yè)的治療和護(hù)理，醫(yī)院擁有非常專業(yè)的護(hù)理人員，保障了服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，尤其對(duì)護(hù)士而言，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)和職業(yè)價(jià)值[10]。然而我國(guó)的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展才起步，專科護(hù)士分類不夠細(xì)致，職責(zé)定位角色職能還比較模糊，與績(jī)效考核的相關(guān)性不夠明顯。我國(guó)的專科護(hù)士可以有更加細(xì)化的分科，與臨床專科及亞專科緊密結(jié)合，建立不同層級(jí)專科護(hù)士知識(shí)和技能框架標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建核心能力評(píng)價(jià)體系，拓展具有中國(guó)特色的專科護(hù)士工作角色，如加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)專科護(hù)士、乳腺專科護(hù)士、腹膜透析專科護(hù)士、失禁專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士等，加強(qiáng)專科護(hù)士的合理使用，并把專科護(hù)士與崗位層級(jí)設(shè)置績(jī)效關(guān)聯(lián)起來(lái)，真正體現(xiàn)專科護(hù)士的專業(yè)價(jià)值，提高護(hù)理專科的專業(yè)吸引力，在適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展的同時(shí)加快我國(guó)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展步伐。

3.3 借鑒“護(hù)士銀行”管理經(jīng)驗(yàn)挖掘護(hù)士人力資源最大潛能

目前我國(guó)不少醫(yī)院面臨嚴(yán)重的“護(hù)士荒”問(wèn)題，人力矛盾突出，成為影響護(hù)理質(zhì)量和安全的重大隱患之一。英國(guó)“護(hù)士銀行”對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一統(tǒng)籌及管理，方式科學(xué)、靈活，利于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本控制。我國(guó)相關(guān)管理部門可以借鑒英國(guó)“護(hù)士銀行”的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，出臺(tái)相應(yīng)的管理制度，尤其可以先在醫(yī)聯(lián)體、集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)部或者醫(yī)院不同院區(qū)之間探索試行。

4 小結(jié)

我國(guó)護(hù)理事業(yè)正處于快速發(fā)展階段，在全球化的背景下，借鑒英國(guó)一些成熟的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，如英國(guó)的護(hù)士個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃的制訂、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐、“護(hù)士銀行”等，積極構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理發(fā)展之路。