懸浮床聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于1例全頭皮完全撕脫傷患者的護(hù)理

趙 華，沈鳴雁，盧福長(zhǎng)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的外傷，多因工作中防護(hù)措施不當(dāng)，頭發(fā)卷入高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器中被強(qiáng)力慣性牽扯所致[1]。人體頭皮層為致密組織，帽狀腱膜層為疏松結(jié)締組織，撕脫處常在帽狀腱膜與顱骨骨膜之間，嚴(yán)重者整個(gè)頭皮甚至連額肌、顳肌或骨膜一起撕脫，稱全頭皮撕脫傷[2]。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，吻合血管的頭皮再植術(shù)已成為全頭皮撕脫傷有效的治療方法，不僅能快速覆蓋創(chuàng)面，還保留了患者的正常頭皮[3]。2018年4月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科聯(lián)合整形外科對(duì)1例全頭皮撕脫傷的年輕女性患者行全層頭皮原位回植術(shù)，由于損傷嚴(yán)重，術(shù)中僅吻合右側(cè)顳動(dòng)、靜脈,術(shù)后采用懸浮床聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，護(hù)士針對(duì)性落實(shí)病情觀察和護(hù)理。患者于傷后14 d痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，33歲。因“全頭皮撕脫傷4 h余”于2018年4月25日入院。患者清晨5點(diǎn)在印染廠工作時(shí)，頭發(fā)卷入機(jī)器致全頭皮撕脫，簡(jiǎn)單包扎創(chuàng)面后送至醫(yī)院急診科。入院查體：意識(shí)清，體溫36.7℃，脈搏138次/min，呼吸17次/min，血壓101/42 mmHg，SpO297%，創(chuàng)面疼痛數(shù)字評(píng)分5分。頭皮撕脫邊緣整齊，大部分基底部帽狀腱膜完整，左額前部帽狀腱膜缺損3 cm×3 cm，顱骨外露，無顱骨骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.9×109/L，血紅蛋白67 g/L，血小板98×109/L。凝血酶原時(shí)間16.4 s，纖維蛋白原1.88 g/L。急診予抗休克、完善術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行“顳動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)+顳靜脈修補(bǔ)術(shù)+皮下壞死組織切除清創(chuàng)+頭皮再植+VSD”。術(shù)中見患者左側(cè)頭皮撕裂損傷嚴(yán)重，無法進(jìn)行血管吻合，僅吻合右側(cè)顳動(dòng)、靜脈。術(shù)后予使用懸浮床、VSD、抗血管痙攣、抗凝、抗感染、止痛等治療。術(shù)后7 d拆除創(chuàng)面負(fù)壓引流裝置；傷后14 d拆除傷口縫線，再植頭皮全部成活，長(zhǎng)出茂密新發(fā)，步行出院。隨訪9個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 抗休克護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備

頭皮血管網(wǎng)豐富，撕脫后易大量出血，加之疼痛和驚嚇，休克發(fā)生率高[4]。專家建議選擇在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行頭皮回植手術(shù)[5]。患者傷后4 h到達(dá)急診室時(shí)意識(shí)清楚，四肢末梢涼，血壓101/42 mmHg，脈搏138次/min，SpO297%，全層頭皮撕脫深達(dá)顱骨骨膜，顱骨兩處外露，大量頭發(fā)沾染。2名護(hù)士合作處理，1名護(hù)士迅速開放兩路靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、密切監(jiān)護(hù)生命體征，同時(shí)關(guān)注疼痛分值，遵醫(yī)囑完成補(bǔ)液、止痛治療；另1名護(hù)士完成備血、破傷風(fēng)抗毒素(TAT)注射，準(zhǔn)備0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液、5%碘伏溶液，協(xié)助醫(yī)生沖洗創(chuàng)面，做好保暖并安撫患者情緒。患者傷后7.5 h送入急診手術(shù)室，給予術(shù)前評(píng)估，血壓112/66 mmHg，脈搏107次/min，SpO299%，疼痛評(píng)分2分。整個(gè)急診評(píng)估和處置流程銜接緊密，為術(shù)后頭皮存活打下良好的基礎(chǔ)。

2.2 使用懸浮床的護(hù)理

全頭皮回植術(shù)后，吻合血管對(duì)低溫敏感，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓易出現(xiàn)局部血運(yùn)不暢，嚴(yán)重者導(dǎo)致再植頭皮壞死[6]。對(duì)此，術(shù)后使用流體懸浮床治療。該床依據(jù)氣體流動(dòng)懸浮的原理設(shè)計(jì)，醫(yī)用矽沙移動(dòng)形成的浮力不僅有助于減少頭部創(chuàng)面承受的壓力，風(fēng)熱作用還能預(yù)防溫度過低引起再植頭皮血管痙攣。護(hù)士遵醫(yī)囑將床體溫度設(shè)置為34℃，在床頭設(shè)置體位提醒標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行左側(cè)臥位和平臥位交替，避免右側(cè)吻合處受壓。術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面無滲血，護(hù)士每4 h協(xié)助患者坐位活動(dòng)以減輕頭面部水腫；進(jìn)食半流質(zhì)，指導(dǎo)患者避免咀嚼過度牽拉回植頭皮，影響創(chuàng)面愈合。本例患者使用懸浮床72 h，初臥2 h內(nèi)感惡心不適，遵醫(yī)囑靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液，指導(dǎo)患者練習(xí)放松技術(shù)，惡心不適癥狀緩解。

2.3 VSD治療期間確保有效引流

醫(yī)生術(shù)中將撕脫頭皮間隔縫合固定后，實(shí)施VSD，避開右顳部血管吻合處。VSD技術(shù)有助于加快創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的消退，增強(qiáng)修復(fù)期收縮性纖維的合成[7]。同時(shí)減少術(shù)后換藥導(dǎo)致的摩擦旋轉(zhuǎn)和血管激惹。本例患者VSD護(hù)理難點(diǎn)在于：全頭皮撕脫傷創(chuàng)面大，頭皮回植術(shù)后帽狀腱膜層下易發(fā)生滲液積聚，導(dǎo)致動(dòng)脈供血或靜脈回流障礙，影響頭皮成活；撕脫傷累及耳廓、眉弓，創(chuàng)面不平整，易發(fā)生漏氣；如有壞死組織、血凝塊堵塞管道造成引流不暢、繼發(fā)感染。術(shù)后予連接電動(dòng)負(fù)壓吸引器，設(shè)置壓力為-90 mmHg。模式設(shè)置為間斷吸引，不僅能保證引流效果，還能增加創(chuàng)面血流量、改善舒適度[8]。護(hù)士每小時(shí)觀察VSD密閉性和引流通暢度，記錄創(chuàng)面實(shí)際負(fù)壓值及引流液的顏色、量、性狀。鼓勵(lì)患者一起判斷引流是否出現(xiàn)漏氣，一旦聽見“嘶嘶”聲及時(shí)告知護(hù)士。術(shù)后28 h，護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者有小血凝塊黏附在引流管內(nèi)壁，報(bào)告醫(yī)生后調(diào)節(jié)壓力為-110 mmHg，采取輪替創(chuàng)面沖洗，即開放一路管道并行0.9%氯化鈉注射液沖洗，引流通暢后改行另一路管道沖洗，輪替進(jìn)行直至全部通暢。本例患者術(shù)后VSD 7 d，引流量5～35 ml/d，疼痛數(shù)字評(píng)分1～2分，回植頭皮完全存活。

2.4 血管危象的觀察和用藥護(hù)理

頭皮再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管危象，術(shù)后72 h是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段[9]。本例患者僅吻合一組顳動(dòng)靜脈，血管危象發(fā)生概率大。護(hù)士每小時(shí)觀察再植頭皮的張力、顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度，先觀察再植頭皮顏色，再用皮膚溫度計(jì)測(cè)量皮膚溫度，最后用棉簽輕輕按壓頭皮觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間，做好記錄。遵醫(yī)囑予罌粟堿注射液、前列地爾注射液預(yù)防血管痙攣，使用輸液泵控制輸入速度，以免輸注速度過快引發(fā)心律失常等不良反應(yīng)。患者丈夫有吸煙史16年，護(hù)士囑其嚴(yán)格禁煙，避免二手煙誘發(fā)患者血管痙攣。患者術(shù)后恢復(fù)順利，僅有輕度頭皮腫脹，再植頭皮顏色紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2 s。

2.5 分階段開展心理支持

頭皮撕脫傷是一種特殊類型的外傷，不良情緒會(huì)增加腎素-血管緊張素釋放，導(dǎo)致血管收縮，進(jìn)而影響治療進(jìn)程和效果。患者送入急診室時(shí)，恐慌明顯，大喊大叫。急診室護(hù)士遵醫(yī)囑使用地佐辛注射液肌內(nèi)注射，當(dāng)患者疼痛緩解、進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備期間，簡(jiǎn)要介紹醫(yī)院創(chuàng)面治療、顯微外科的水平，講解頭皮血運(yùn)豐富，組織修復(fù)能力強(qiáng)，幫助患者樹立信心。手術(shù)室護(hù)士進(jìn)一步關(guān)注、安撫患者情緒，介紹手術(shù)配合事項(xiàng)。燒傷科護(hù)士及時(shí)告知患者手術(shù)順利的好消息，介紹懸浮床的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)患者配合體位管理和早期活動(dòng)。指導(dǎo)患者家屬建立支持系統(tǒng)，避免在床邊談?wù)摯舜我馔夂歪t(yī)療費(fèi)用等話題。術(shù)后72 h協(xié)助患者手持電動(dòng)吸引器下床活動(dòng)。拆除切口負(fù)壓引流裝置后，提供鏡子，讓患者觀察回植的頭皮上的新生頭發(fā)跡象，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。落實(shí)上述措施，患者情緒平穩(wěn)，積極配合手術(shù)和治療。

2.6 出院指導(dǎo)與職業(yè)安全教育

出院前2 d，做好出院后健康教育。囑患者保持頭部清潔，用溫水沖洗，避免使用刺激性洗發(fā)液。佩戴真絲圍巾改善形象，外出做好防曬保護(hù)。向患者及前來探視的工友介紹職業(yè)防護(hù)知識(shí)，如工作期間戴工作帽、嚴(yán)格按規(guī)章制度操作，一旦發(fā)生頭皮卷入機(jī)器，立即切斷電源，受傷后頭部創(chuàng)面用無菌敷料或清潔毛巾、被單包扎止血；離體頭皮用清潔布單包裹，保持干燥，禁止置于任何液體中，立即隨同患者送往有條件的醫(yī)院治療。患者出院后，護(hù)士每月進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者恢復(fù)情況，并做好居家照護(hù)指導(dǎo)。出院后9個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，對(duì)手術(shù)效果滿意，出院后半年重返工作崗位，從事文職工作，積極參與職業(yè)安全管理。

3 小結(jié)

全頭皮撕脫傷后再植頭皮成活的影響因素，除了顯微外科技術(shù)之外，術(shù)后細(xì)致護(hù)理與監(jiān)測(cè)也至關(guān)重要。總結(jié)此例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)在于，急診室積極抗休克及止痛治療是手術(shù)順利開展的前提；術(shù)后采用懸浮床避免再植頭皮受壓、針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)測(cè)頭皮血供、創(chuàng)面行VSD預(yù)防帽狀腱膜層下積液有助于保障手術(shù)效果；全程做好心理支持和延續(xù)性護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。