超聲引導下行上臂淺靜脈留置針穿刺技術在置管困難腫瘤患者中的應用

楊徐靜，孫彩霞，陳麗莉，謝青青

溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000

CT增強掃描是腫瘤患者診斷和治療中不可缺少的手段［1］，其中使用的造影劑均為高滲液，研究表明，如果造影劑流速＞3ml／s或者滲透壓＞500mOsm／kg H2O，發生造影劑外滲的風險更高［2］。一旦造影劑外滲易導致穿刺局部紅腫、疼痛，嚴重者可出現皮膚潰瘍甚至壞死［3-4］。腫瘤患者由于年齡、基礎疾病、長期放化療、手術等原因造成外周血管不同程度的破壞，使外周靜脈不易留置較大型號的留置針，穿刺時常導致靜脈穿破或部分留置，推注造影劑時，易發生血管破裂，增加藥液外滲或發生靜脈炎的機會［5-7］。超聲引導下行上臂淺靜脈留置針穿刺，能清晰觀察患者靜脈走向，可測得血管管腔內徑及血管距體表的距離，便于選擇合適的留置針型號。同時超聲下可以直觀地顯示血管解剖結構，具有實時引導、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發癥等優勢［8］。2018年7月至2019年7月溫州醫科大學附屬第一醫院放化療科對78例外周靜脈置管困難的腫瘤患者于CT增強掃描檢查前在超聲引導下行上臂淺靜脈留置針穿刺技術，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組患者78例，其中男48例、女30例；年齡17～80歲，平均（65．22±9．24）歲；肺癌26例，鼻咽癌12例，胃癌10例，喉癌9例，直腸癌9例，乳腺癌6例，腎癌3例，宮頸癌3例。

1．2 穿刺方法

1．2．1 穿刺前評估

所有患者在實施穿刺前均由靜脈治療小組專家會診，綜合評估外周靜脈的破壞情況，包括血管觸及疼痛、顏色變化（紅斑或發白）、皮膚溫度變化（熱或冷）、水腫、硬化、穿刺部位滲出液體或膿液及其他類型功能障礙（沖管時有阻力或無回血）［9］，認定外周靜脈穿刺置管困難，或經外周穿刺置管失敗后。

1．2．2 穿刺操作

操作人員攜用物至患者床旁，核對身份無誤后，戴好口罩、手套。評估患者血管及周圍皮膚情況，測量患者臂圍并記錄，保持穿刺手臂的平直外展前旋狀態，以充分暴露貴要靜脈，囑患者握緊拳頭，先用超聲探頭選定穿刺點，并用記號筆做好標志，在穿刺點上方5cm扎壓脈帶，以穿刺點為中心消毒局部皮膚，穿刺者套好一次性B超探頭保護套，左手持B超探頭置于已確定的穿刺點上，使血管影像位于超聲探頭中心點并與超聲探頭垂直，右手持20GA直型靜脈留置針在距離超聲探頭中心點0．4～0．5cm的位置，以70～90°的角度對準超聲探頭中點下方的血管迅速穿刺，見回血后降低留置針角度至15～30°，沿著血管的方向再進針0．2cm，左手放開探頭，將留置針套管推送入血管內，右手撤出針芯，然后將4／5針頭送入血管，松解壓脈帶和患者拳頭，用透明敷料固定好后行0．9%氯化鈉注射液10ml脈沖式推注實驗［10］。

1．3 效果評價

由同一組護理人員在患者檢查后對穿刺成功率、檢查成功率以及外滲率等不良反應發生率進行判斷、統計。

1．4 統計學方法

使用Excel軟件進行數據處理，對患者穿刺成功率、檢查成功率以及外滲率等不良反應發生率進行描述性統計。

2 結果

78例在超聲引導下行上臂淺靜脈留置針穿刺技術的腫瘤患者，穿刺靜脈為右貴要靜脈56例（71．8%），左貴要靜脈22例（28．2%）。穿刺成功率為100%（78／78）。1例患者因為右貴要靜脈有PICC穿刺史，靜脈破壞明顯，首次穿刺失敗，左貴要靜脈穿刺成功；另1例患者左貴要靜脈內徑小，首次穿刺沒有回血，第2次穿刺成功，其他患者均一次性穿刺成功，首次穿刺成功率為97．4%（76／78）。所有患者均一次性完成CT增強掃描檢查，檢查成功率為100%（78／78）。1例患者在檢查后主訴穿刺部位局部腫痛，經靜療小組專家會診確定為造影劑外滲，外滲率為1．3%（1／78）；未發生靜脈炎。

3 討論

3．1 靜脈輸液工具的選擇

目前腫瘤患者常選用的靜脈輸液工具有PICC、輸液港和外周靜脈留置針，每種靜脈輸液工具有其適用范圍及局限性。普通三腔瓣膜PICC不耐受高壓，在CT增強掃描注射造影劑時禁止使用；臨床上經影像學檢查懷疑上腔靜脈完全或部分壓迫的患者是PICC置管的絕對或相對禁忌證［11］，致使部分患肺癌、食管癌的患者失去放置耐高壓PICC的機會，且耐高壓PICC的留置增加了靜脈炎、靜脈血栓等并發癥發生率，也增加了維護的費用和經歷。輸液港費用較高，目前還未普及。對于口服化療藥物的患者，CT增強掃描只是復查的工具，進行檢查的次數有限，不需要長期留置靜脈輸液工具。外周靜脈留置針則可以在一次性使用后拔除，減少患者長期攜帶導管的痛苦，提高患者的生活質量和滿意度。

3．2 穿刺血管的選擇

CT增強掃描穿刺血管要求直、粗、彈性好，同時避開關節和靜脈竇。陳樂［12］曾報導在頸外靜脈留置靜脈導管，取得滿意效果，但對有些病種存在一定局限性。本研究中有12例鼻咽癌患者、9例喉癌患者，均行頸部放射治療，局部存在不同程度的放射性皮炎，無法行頸外靜脈留置；再者，為確保留置針通暢，防止靜脈導管扭曲、壓迫，留置頸外靜脈導管的患者，注射時需要擺好頭頸體位，頭、頸盡量往對側外展，給患者帶來不適感。貴要靜脈位于上臂，血管外徑為0．22～1．00cm，相對較為粗直，靜脈瓣少，且避開腕關節和肘關節，固定方便，受活動影響小。由于貴要靜脈體表解剖結構不明顯，臨床上只有對上肢靜脈解剖結構掌握熟練，操作技能嫻熟的有經驗穿刺者方會嘗試盲探穿刺；腫瘤患者長期進行化療、放療和靜脈營養支持治療，手背、前臂的外周靜脈破壞嚴重，放置較大型號的留置針比較困難，穿刺時也容易引起血管破裂導致造影劑外滲。因此本研究對置管困難的腫瘤患者選擇在超聲引導下進行貴要靜脈穿刺，是置管困難腫瘤患者的理想選擇。

3．3 貴要靜脈的深度評估

貴要靜脈的穿刺受深度影響，針對皮下脂肪較厚的患者，在穿刺前先使用B超充分評估患者貴要靜脈走向、直徑，測量其深度。目前靜脈留置針最長型號為20GA，規格為1．3mm×30mm，如果患者貴要靜脈的深度大于25mm，則不建議使用該技術。本研究中1例患者上臂脂肪組織較厚，貴要靜脈距體表的距離約為25mm，穿刺后行0．9%氯化鈉注射液推注實驗成功，但接受高壓注射增強劑時發生少許造影劑外滲現象，測量滲漏面積約為1cm×3cm，經使用50%硫酸鎂濕敷48h后緩解。

3．4 穿刺技術細節

操作前做好患者宣教，解釋穿刺時會有疼痛感，應避免手臂震動和躲避，穿刺過程中盡量分散患者注意力，避免患者過分緊張引起迷走神經興奮，禁止在血管內及周邊反復抽送導致血管痙攣［13］，使血管內徑迅速縮小，加大穿刺難度，降低穿刺成功率。操作人員穿刺時穿刺角度＞70°，減少留置針在皮下行走的距離，確保留置針在血管內的長度。穿刺進針時邊穿刺邊觀察針尖在超聲顯示屏的位置，看不清針尖是否在血管內時，不能盲目送管，從穿刺血管近心端向遠心端再次探查目標血管，分辨出針尖在血管的內外位置，如在血管外，應重新超聲定位后再穿刺［14］。在穿刺過程中切忌反復穿刺或穿刺失敗拔出導針后再次送入，以減少對血管內膜的損傷，降低并發癥。本組患者均未發生相關并發癥。