20例女性乳腺結(jié)核患者的CT特征分析

王惠秋 呂圣秀 李春華 舒?zhèn)?qiáng) 楊佳

乳腺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性感染性疾病，由Astley Cooper于1829年首次報(bào)道[1]，是罕見(jiàn)的乳腺疾病，多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家。在世界范圍內(nèi)，乳腺結(jié)核的發(fā)病率占乳腺疾病的0.1%～3%[2]。乳腺結(jié)核的發(fā)病率與年齡、哺乳期及既往患有乳腺感染性疾病等多種因素有關(guān)[3]。近年來(lái)，隨著肺結(jié)核發(fā)病率的回升、耐藥結(jié)核病的蔓延及HIV感染者的增多，乳腺結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢(shì)[4]。同時(shí)該病常無(wú)典型結(jié)核中毒癥狀，缺乏特異性體征，使得臨床診斷困難，誤診率可達(dá)57%～80%[5]。而乳腺結(jié)核的CT檢查報(bào)道較少，臨床工作中極易誤診為乳腺癌、乳腺炎癥及其他乳腺疾病。本研究收集重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)的20例女性乳腺結(jié)核患者的CT掃描資料，回顧性分析其CT表現(xiàn)征象，以提高該病的診斷率，以及與其他乳腺疾病的鑒別能力。

資料和方法

一、一般資料

收集重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2015年8月至2019年5月行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺病變并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20例女性乳腺結(jié)核患者，年齡 18～43歲，平均(32.0±8.4)歲，其中5例患者處于哺乳期。病程3周至4個(gè)月。臨床表現(xiàn)：咳嗽1例，咳痰1例，盜汗2例，乳房包塊伴局部皮膚紅腫疼痛15例，觸診有波動(dòng)感伴竇道形成2例，伴有發(fā)熱及盜汗、消瘦等中毒癥狀1例。患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，同時(shí)均給予了規(guī)范化的抗結(jié)核藥物治療。

二、CT檢查及分析方法

采用美國(guó)GE 680 64排128層螺旋CT儀，20例患者全部進(jìn)行胸部平掃+增強(qiáng)掃描。患者在吸氣狀態(tài)下掃描范圍從胸口入口處至橫膈水平，并行冠狀面、矢狀面等多平面重建。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，螺距1.375，層厚和層距均為5 mm，肺窗窗寬1500 HU、窗位-600 HU，縱隔窗寬400 HU、窗位40 HU。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘帕醇(370 mg I/ml)，劑量1 ml/kg～1.5 ml/kg，注射流率3～3.5 cm/s進(jìn)行三期掃描。所有圖像均在圖像存儲(chǔ)與通信系統(tǒng)(PACS)上進(jìn)行觀察。

三、CT掃描評(píng)價(jià)內(nèi)容

由3位胸部專業(yè)影像診斷醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)以共同商議意見(jiàn)為準(zhǔn)。觀察乳腺病灶的位置、形狀、密度、數(shù)量、邊界、周?chē)M織情況、乳腺外胸部相關(guān)征象及并發(fā)其他部位結(jié)核等情況。

結(jié) 果

一、CT平掃表現(xiàn)

1.病灶大小和數(shù)量：20例患者中13例為單發(fā)(圖1～3)，7例為多發(fā)(圖4，5)；20例均為單側(cè)發(fā)病；病灶大小范圍為1.0 cm×1.5 cm～5.1 cm×3.2 cm。

2.形態(tài)和邊緣：20例患者中，1例呈團(tuán)塊狀(圖1～3)，3例呈片狀(圖4，5)，16例呈結(jié)節(jié)狀(圖6～8)；17例邊界模糊，12例鄰近皮膚呈均勻增厚，13例周?chē)M織呈現(xiàn)炎性反應(yīng)。2例伴竇道形成。

3.發(fā)病部位：按照乳腺象限，病灶位于右乳內(nèi)上、右乳內(nèi)下、右乳外上、右乳外下、左乳內(nèi)上、左乳內(nèi)下、左乳外上、左乳外下者分別有2例、2例、4例、3例、2例、1例、3例、3例。病灶以乳腺外上象限最為常見(jiàn),本組共有7例；最少發(fā)生在乳腺內(nèi)下象限，本組共有3例。

4.病灶CT平掃密度：平掃CT值范圍為15～45 HU；其中11例呈等密度，9例呈稍低密度；內(nèi)部見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化4例。

5.乳腺外胸部相關(guān)征象：20例患者中，并發(fā)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核13例且伴環(huán)形強(qiáng)化，并發(fā)同側(cè)胸壁結(jié)核5例且伴邊緣強(qiáng)化，并發(fā)肺結(jié)核10例，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎2例。

6.胸部外結(jié)核：3例患者并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，1例患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)核。

7.病理結(jié)果：乳腺病灶切除后行病理檢查，顯示病灶為上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎，中心呈凝固性壞死，抗酸染色陽(yáng)性(圖9)。

二、CT增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)特征

20例患者中，以環(huán)形強(qiáng)化多見(jiàn)，共有15例(圖2～5)；呈不均勻強(qiáng)化者有3例(圖6～8)，呈均勻強(qiáng)化者2例。增強(qiáng)后平均CT值增加10～30 HU；病灶較明顯強(qiáng)化者，最大強(qiáng)化值增加為30 HU。增強(qiáng)掃描延遲期最大前后值增加0～ HU者有6例，增加10～ HU者有12例，增加30 HU者有2例。

圖1～5 女，36歲，右側(cè)乳腺結(jié)核。 圖1為CT平掃，顯示右側(cè)乳腺不規(guī)則結(jié)節(jié)狀影，密度較均勻，邊緣可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，與周?chē)袤w組織分界欠清。圖2為CT增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期及靜脈期病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，鄰近皮膚呈均勻增厚。圖3顯示右側(cè)乳腺病灶已清除。圖4，5為冠、矢狀面CT掃描，顯示右側(cè)乳腺病灶與鄰近胸壁及周?chē)袤w組織分界不清，冠、矢位能清楚顯示病灶與周?chē)M織的關(guān)系 圖6～8 患者，女，28歲，左側(cè)乳腺結(jié)核。 圖6為CT平掃，顯示左側(cè)乳腺外緣增厚的軟組織，鄰近皮膚增厚，腺體內(nèi)密度不均。圖7，8為CT增強(qiáng)掃描，顯示左側(cè)乳腺腺體內(nèi)多個(gè)中等度強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀影，部分可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，左側(cè)乳腺外緣增厚、軟組織呈輕度強(qiáng)化 圖9 右側(cè)乳腺病灶手術(shù)切除標(biāo)本的病理切片檢查(HE染色×10)，顯示病灶為上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎，中心呈凝固性壞死，抗酸染色陽(yáng)性

討 論

一、發(fā)病特點(diǎn)

乳腺結(jié)核是一種罕見(jiàn)的疾病,以單側(cè)多見(jiàn)，同時(shí)累及雙側(cè)乳房者少見(jiàn)。正常人群不易感染乳腺結(jié)核，是由于乳腺組織對(duì)結(jié)核病具有較強(qiáng)的抵抗力，不利于結(jié)核分枝桿菌生存和增殖[6]。乳腺結(jié)核好發(fā)于年輕女性，尤其是哺乳期女性中更常見(jiàn)，哺乳期婦女的發(fā)病率在7%～33%之間[7]；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，年輕女性及哺乳期女性的乳腺結(jié)核發(fā)病率增加的主要原因是乳腺增多的血管和擴(kuò)張的導(dǎo)管在孕期和哺乳期更易發(fā)生結(jié)核性感染[8]。乳腺結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中以肺結(jié)核或肺外結(jié)核的繼發(fā)感染多見(jiàn)[9]，患者臨床癥狀常不典型，多數(shù)因乳腺腫塊就診，而且結(jié)核中毒癥狀不明顯。

二、CT表現(xiàn)特點(diǎn)

乳腺結(jié)核CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、稍低或等密度、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，發(fā)病部位最多見(jiàn)于乳腺外上象限；本研究20例患者中，有7例位于乳腺外上象限，考慮與淋巴引流有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符[10]。本組患者CT增強(qiáng)掃描后，病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)為環(huán)形強(qiáng)化,不均勻強(qiáng)化較均勻強(qiáng)化多見(jiàn)，與正常乳腺組織分界不清，局部皮膚均勻增厚，其強(qiáng)化程度與方式考慮與乳腺結(jié)核的發(fā)展時(shí)期及病理改變有關(guān)[11]。在病變?cè)缰衅冢Y(jié)節(jié)較小，主要以炎性肉芽腫為主，干酪樣壞死比較少，平掃密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描后多呈均勻或不均勻強(qiáng)化，與正常乳腺組織常分界不清，中心可見(jiàn)較少的低或無(wú)強(qiáng)化區(qū)，周?chē)梢?jiàn)斑片狀的強(qiáng)化的炎性病變。隨著病灶增大，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)逐漸增多、液化、形成膿腫，其內(nèi)密度進(jìn)一步降低，CT增強(qiáng)掃描后環(huán)形強(qiáng)化更加明顯，后期膿腫壁較薄，膿腫壁可破潰、浸潤(rùn)、播散，形成竇道；本組患者中2例伴有竇道形成，4例伴有鈣化，部分患者伴有不同程度的周?chē)M織炎性反應(yīng)及鄰近皮膚增厚。乳腺結(jié)核以環(huán)形強(qiáng)化為特征性表現(xiàn)，病灶形態(tài)多樣，同時(shí)可出現(xiàn)周?chē)M織炎性反應(yīng)，鄰近局部皮膚增厚，其病灶內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化或竇道形成，同時(shí)常伴有肺結(jié)核、多部位淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核及肺外結(jié)核為乳腺結(jié)核的典型表現(xiàn)。

乳腺結(jié)核常并發(fā)多部位結(jié)核，本研究20例患者中有13例并發(fā)同側(cè)或雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核，均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化病灶，感染途徑多由腋窩淋巴結(jié)逆行擴(kuò)散所引起，與從同側(cè)腋窩淋巴結(jié)逆行播散高達(dá)50%～75%[9]的文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究20例患者中，5例并發(fā)同側(cè)胸壁結(jié)核，無(wú)肺結(jié)核及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核；其中4例胸壁結(jié)核病灶與乳腺病灶相連，考慮感染途徑多為乳腺結(jié)核直接侵犯所致，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]；CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為與乳腺結(jié)核相似的環(huán)形強(qiáng)化；本組患者中有10例并發(fā)肺結(jié)核，有可能為血源性傳播，但此類患者比較少見(jiàn)，全世界的發(fā)病率僅為0.1%～3%[12]。雖然乳腺結(jié)核常見(jiàn)的感染途徑為淋巴結(jié)逆行擴(kuò)散，但本組有3例并發(fā)胸部外部位結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核，所以其感染途徑尚有不明確之處，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，胸部CT檢查還可清楚顯示鄰近組織結(jié)構(gòu)，如肺部、胸壁、肋骨等是否有病變，對(duì)確定原發(fā)性和繼發(fā)性有臨床意義。

乳腺結(jié)核需要與乳腺癌、乳腺纖維瘤鑒別。乳腺癌CT表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣毛刺，腫塊可伴砂礫樣鈣化,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；乳腺結(jié)核的鈣化多為結(jié)節(jié)狀鈣化，增強(qiáng)掃描多為環(huán)形強(qiáng)化。乳腺癌可伴有局部皮膚及乳頭凹陷及腋窩淋巴結(jié)腫大，病灶變化較快，增強(qiáng)后乳腺內(nèi)病灶及腋窩腫大淋巴結(jié)呈不均勻強(qiáng)化。乳腺纖維瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，邊界光滑，密度均勻，增強(qiáng)后呈中等持續(xù)性強(qiáng)化。臨床表現(xiàn)及CT強(qiáng)化方式有助于兩者的鑒別。當(dāng)病灶為不典型表現(xiàn)時(shí)，則需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及穿刺活檢病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，乳腺結(jié)核常表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的結(jié)節(jié)及團(tuán)塊影，常伴有腋窩淋巴結(jié)結(jié)核、胸結(jié)核、肺結(jié)核等，CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)其診斷、鑒別診斷有重要的價(jià)值。