中醫(yī)藥治療原發(fā)性膽汁性膽管炎的研究進(jìn)展*

陳 靜，李娟梅，呂文良

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院肝病科，北京 100053）

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC），是一種臨床不常見(jiàn)的慢性膽汁淤積性疾病，好發(fā)于中老年女性，發(fā)病機(jī)制與自身免疫有關(guān)。臨床常表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、門(mén)脈高壓、脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病、血脂升高等，同時(shí)伴有堿性磷酸酶（ALP）升高、抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性、免疫球蛋白M（IgM）增加。PBC的治療關(guān)鍵是抑制異常的免疫反應(yīng)，促進(jìn)膽汁的排泄。熊去氧膽酸（UDCA）一直被認(rèn)為是治療PBC的首選藥，因?yàn)樗軌蚪档脱惺杷阅懼岬乃剑瑴p輕膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞的損害，具有抗肝細(xì)胞凋亡及免疫調(diào)節(jié)作用，降低該病對(duì)于肝移植的需要[1]。然而近些年，UDCA在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)部分患者應(yīng)答不良、胃腸道不良反應(yīng)大、癥狀改善不明顯等問(wèn)題。相反，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)證明中醫(yī)藥在提高UDCA應(yīng)答率、改善瘙癢癥狀、減輕肝纖維化及門(mén)脈高壓癥、調(diào)控自身免疫指標(biāo)和細(xì)胞因子水平等方面具有顯著療效。本文對(duì)近5年來(lái)名老中醫(yī)治療PBC的文獻(xiàn)進(jìn)行搜集整理、歸納分析，以期為臨床治療提供些許借鑒。

1 中醫(yī)對(duì)PBC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)PBC這一明確病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀，多將其歸屬于“黃疸”“癢風(fēng)”“積聚”“鼓脹”等疾病范疇。通過(guò)大量臨床觀察，本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)在PBC早期，患者多以癢風(fēng)為主；在PBC中期，患者多以黃疸為主；在PBC晚期（肝硬化代償期），患者常以積聚為主；在PBC終末期（肝硬化失代償期），患者則以鼓脹為主。下文將分別對(duì)“黃疸”“癢風(fēng)”“積聚”“鼓脹”的病因病機(jī)進(jìn)行論述分析，以期歸納出PBC基本病機(jī)。

1.1 癢風(fēng) 在PBC早期，患者常以瘙癢為主要癥狀，其瘙癢是一種全身性的瘙癢且以夜間尤甚。西醫(yī)認(rèn)為瘙癢的產(chǎn)生與膽鹽沉積、自分泌運(yùn)動(dòng)因子（ATX）活性增加和溶血磷脂酸（LPA）形成等相關(guān)。中醫(yī)根據(jù)其遍身瘙癢的特點(diǎn)將其歸屬于癢風(fēng)范疇，如《外科證治全書(shū)》所論述：“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無(wú)瘡癤，搔之不止。”中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為血虛風(fēng)燥，如《諸病源候論》云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃?lái)在皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”指出瘙癢的產(chǎn)生與體虛受風(fēng)相關(guān)。風(fēng)勝則癢，瘙癢的產(chǎn)生主要與風(fēng)邪有關(guān)，而“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，肝血充足，則筋脈得養(yǎng)，活動(dòng)有力，屈伸自如，反之肢體麻木、手足震顫，血不榮膚則出現(xiàn)瘙癢。李紅玉等[2]認(rèn)為女子以肝為先天，中老年或圍絕經(jīng)期易出現(xiàn)肝腎陰血虧虛，進(jìn)而正氣虛，濕熱之邪侵襲肝膽，使肝絡(luò)郁滯，膽絡(luò)失和，膽汁溢泄，常表現(xiàn)為瘙癢、黃疸等癥狀。蘇春芝等[3]指出本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)用滋陰養(yǎng)血柔肝和固本之法。劉平教授認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，本虛即氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)即濕熱蘊(yùn)結(jié)[4]。

1.2 黃疸 在PBC中期，隨著血液膽紅素水平的不斷升高，患者開(kāi)始出現(xiàn)黃疸癥狀，關(guān)于黃疸的病因病機(jī)，大量古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)曾對(duì)其進(jìn)行論述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“濕熱相交，民當(dāng)病疸。”指出黃疸的產(chǎn)生與濕熱有關(guān)。《金匱要略》稱(chēng)：“黃家所得，從濕得之。”指出黃疸的產(chǎn)生與濕邪密切相關(guān)。脾失健運(yùn)，濕邪為患，釀生濕熱，熏蒸肝膽，膽汁溢于肌膚而出現(xiàn)黃疸。《諸病源候論》言：“夫九疸者……單立名不同耳，皆由飲食過(guò)度、醉酒勞傷，損傷中氣所致。”指出黃疸的產(chǎn)生與中氣損傷有關(guān)，病位在中焦。韓鐳等[5]指出該病與濕邪有關(guān)，氣機(jī)不調(diào)或食積或脾虛，津液輸布障礙，皆可致水濕停聚體內(nèi)。楊大國(guó)教授認(rèn)為濕熱瘀毒貫穿于PBC全過(guò)程，其中濕邪是導(dǎo)致黃疸的主要病理因素[6]。朱德增[7]認(rèn)為濕熱瘀毒為PBC基本病機(jī)，濕熱熏蒸肝膽，膽汁排泄不暢，溢于肌膚，產(chǎn)生黃疸。綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為黃疸的基本病機(jī)為脾虛濕滯，其病位主要在脾，涉及肝膽，濕邪是其主要致病因素。

1.3 積聚 在PBC晚期，肝組織纖維增生，出現(xiàn)假小葉，步入肝硬化階段，中醫(yī)稱(chēng)之為積聚，認(rèn)為其主要病機(jī)為瘀血阻滯，如《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“無(wú)論何處，皆有氣血，氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。”盧殿強(qiáng)等[8]認(rèn)為PBC主要是濕—瘀—毒—虛的演變過(guò)程。金實(shí)教授認(rèn)PBC發(fā)病之本乃正氣虧虛，基本病機(jī)為濕熱瘀毒阻絡(luò)[9]。周兵等[10]認(rèn)為本病脾虛導(dǎo)致濕邪郁滯，兼瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)引起，臨床上以柔肝理脾兼活血化瘀、清熱利膽的方法取得了良好效果。

1.4 鼓脹 在肝硬化失代償期，會(huì)出現(xiàn)腹水，中醫(yī)稱(chēng)之為鼓脹，認(rèn)為其基本病機(jī)為肝脾腎失調(diào)，肝失疏泄、脾失運(yùn)化、腎失開(kāi)闔，最終導(dǎo)致氣滯血瘀水停。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“足太陰之別……虛則鼓脹。”“胃中寒則脹滿(mǎn)”“胃病則大腹水腫”“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”皆表明脾胃損傷是鼓脹發(fā)病的關(guān)鍵。《諸病源候論》言：“由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大。”指出鼓脹的產(chǎn)生與水氣互結(jié)相關(guān)。趙獻(xiàn)可言：“中滿(mǎn)之病，源于腎中之火氣虛，不能行水。”指出鼓脹的產(chǎn)生與腎陽(yáng)虛相關(guān)。喻嘉言將本病的病機(jī)歸結(jié)為氣血水合而為病。盧秉久教授認(rèn)為早期患者多無(wú)癥狀或以虛證為主，常表現(xiàn)為肝腎精虧、脾胃虛弱、氣血虧虛，對(duì)于疾病中期，病機(jī)可分為偏實(shí)或偏虛，其偏實(shí)者，可有氣滯、濕熱、痰阻、血瘀、熱毒等表現(xiàn)；偏虛者多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，常因肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎陰陽(yáng)兩虛，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停，水瘀互結(jié)而形成鼓脹[11]。王靈臺(tái)教授認(rèn)為本病多由先天稟賦不足或飲食失調(diào)或感受外邪或情志不暢影響肝脾腎功能，造成氣血功能紊亂，導(dǎo)致濕熱瘀蘊(yùn)，積于體內(nèi)所致[12]。杜宏波等[13]認(rèn)為PBC 3個(gè)階段病機(jī)演變?yōu)椋簹鉁懡j(luò)、脾氣虧虛—毒損膽絡(luò)、肝郁血瘀、脾虛生濕—毒閉膽絡(luò)、氣虛血瘀濕熱。肝脾腎不足，氣虛血瘀是本病核心證型，毒損膽絡(luò)是推動(dòng)疾病進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，早期使用補(bǔ)氣活血法可有助于改善PBC預(yù)后。

綜上所述，PBC的發(fā)生主要與外感濕邪、飲食失宜、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷及稟賦不足有關(guān)，病機(jī)主要可歸納為“濕、瘀、毒、虛”4個(gè)方面，病位主要在肝、脾、腎。中醫(yī)海納百川的包容性使得中醫(yī)證型繁多復(fù)雜，難以統(tǒng)一，PBC也不例外，但是在求同存異方針的指導(dǎo)下，可以把PBC歸納為“濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)、肝郁脾虛、肝腎虧虛”4種基本證型。

2 中醫(yī)藥辨證治療

通過(guò)上文論述可知PBC基本病機(jī)為肝脾腎虧虛，濕、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)，但病機(jī)貫穿疾病始終，是對(duì)PBC發(fā)病、發(fā)展、變化、結(jié)局的病理概括，無(wú)法精準(zhǔn)反映疾病當(dāng)前的病位病性，因此要分階段辨證論治。PBC早期以肝腎陰虧為主，出現(xiàn)瘙癢癥狀，因此應(yīng)注重滋補(bǔ)肝腎；PBC中期以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，出現(xiàn)黃疸癥狀，因此應(yīng)注重清熱利濕；PBC晚期以氣滯血瘀為主，出現(xiàn)肝硬化，因此應(yīng)注重活血化瘀。此外，PBC病位主要在肝脾，未病先防，全程應(yīng)注重疏肝理脾。

2.1 早期注重滋補(bǔ)肝腎 瘙癢是PBC患者的首發(fā)癥狀，也是與其他肝病相比最具特異性的癥狀，其瘙癢具有頑固性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可誘發(fā)精神異常，西醫(yī)常用考來(lái)烯胺、利福平、內(nèi)源性阿片拮抗劑治療，效果欠佳，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為肝藏血，腎藏精。生理上，肝血依賴(lài)腎精的滋養(yǎng)，腎精又依賴(lài)肝血的不斷補(bǔ)充，肝血與腎精相互滋生相互轉(zhuǎn)化，正如《醫(yī)宗必讀》所言：“乙癸同源，肝腎同治。”P(pán)BC患者大多發(fā)生于中老年女性，早期因?yàn)楦文I陰虧，血燥生風(fēng)，出現(xiàn)瘙癢，所以要滋補(bǔ)肝腎。邵銘教授采用引火補(bǔ)土法，根源在于PBC患者多為中年女性，她們正處于五七至七七階段，此時(shí)正是后天衰減、先天耗散之期，人體陰陽(yáng)失和，肝腎脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)上熱下寒中虛的癥狀[14]。田鋒亮等[15]用益肝止癢湯（組成：太子參、白芍、蒲公英、茵陳、地膚子各30 g，白術(shù)、生地、丹參、蟬蛻、白蒺藜、雞血藤、知母、枸杞子各15 g，郁金、防風(fēng)、烏梢蛇、凌霄花、牡丹皮、熟大黃各10 g，甘草、當(dāng)歸各6 g）治療30例肝虛生風(fēng)型肝膽源性皮膚瘙癢患者，總有效率為83.33%，其作用機(jī)制可能與降低血清5-羥色胺（5-HT）等水平有關(guān)。馬亞麗等[16]認(rèn)為PBC瘙癢癥患者既存在陰血虧虛，又存在血分瘀熱，臨床上采用加味犀角地黃湯治療瘙癢，療效確切，可有效緩解癥狀。肖玲輝等[17]認(rèn)為利膽?zhàn)B肝方（組成：熟地黃20 g，郁金 15 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，北沙參 15 g，麥門(mén)冬 15 g，枸杞子 15 g，茵陳 15 g，桑椹 15 g，梔子15 g）聯(lián)合UDCA能降低谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平和促進(jìn)膽汁排泄。陸定波等[18]采用具有補(bǔ)腎生髓療肝作用的地五養(yǎng)肝方（組成：茵陳30 g，熟地黃25 g，五味子10 g，姜黃10 g）聯(lián)合 UDCA治療PBC患者，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)作用，改善了患者的癥狀及生化指標(biāo)，一定程度上延緩了患者肝纖維化進(jìn)程。南然等[19]通過(guò)收集39例患者資料，發(fā)現(xiàn)滋木丹顆粒（組成：龜板20 g，黃精20 g，山茱萸15 g，牛膝 15 g，炙黃芪 35 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 20 g，茯苓15 g，牡丹皮 15 g，山豆根 15 g，炒山藥 20 g，炒薏苡仁20 g，白芍12 g，柴胡12 g等）聯(lián)合UDCA可明顯緩解患者乏力、納差、口干口苦、皮膚瘙癢、右脅部不適、腰膝酸軟等臨床癥狀，改善肝功能、肝纖維化及免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)，提高治療有效率，減緩疾病進(jìn)展。

2.2 中期注重清熱利濕 在PBC中期，患者開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，中醫(yī)認(rèn)為與濕熱有關(guān)，特別是與濕邪的關(guān)系最為密切，正所謂無(wú)濕不成黃，所以臨床上要重視清熱利濕法的應(yīng)用。王靈臺(tái)教授提出調(diào)三臟、清濕熱、祛瘀黃是治療PBC的重要方法，調(diào)三臟則病根除，唯有脾氣健運(yùn)、肝氣條達(dá)、腎氣充沛，方可氣行、濕除、熱清、瘀通[20]。陳建杰教授認(rèn)為本病之根在于脾虛生濕，隨后導(dǎo)致濕郁化熱，瘀熱阻絡(luò)，因此治療上主張以健脾祛濕為本，清熱利濕退黃、涼血化瘀為主要方法[21]。趙文霞教授通過(guò)對(duì)60例PBC患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)茵芍二黃湯（組成：茵陳、赤芍各 45 g，黃芩、生地各 30 g，秦艽、茜草各 20 g，豨薟草20 g）聯(lián)合牛磺熊去氧膽酸膠囊治療PBC可顯著改善患者臨床癥狀及肝功能，這可能與調(diào)節(jié)外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）及其表達(dá)的特異細(xì)胞因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平有關(guān)[22]。李素領(lǐng)教授認(rèn)為化濕潤(rùn)燥活血扶正方（組成：茵陳、黃芪、酸棗仁各30 g，天花粉20 g，赤芍45 g，茜草、黃芩、秦艽、白術(shù)、威靈仙各 15 g）聯(lián)合牛磺熊去氧膽酸治療PBC，在改善患者臨床癥狀、肝功能及延緩病情進(jìn)展方面優(yōu)于單用牛磺熊去氧膽酸[23]。

2.3 晚期注重活血化瘀 PBC后期多會(huì)發(fā)展為肝硬化，中醫(yī)理論認(rèn)為肝硬化的產(chǎn)生主要與氣血瘀滯有關(guān)。因?yàn)楦尾匮溲髁空既硌髁康?0%左右。病理狀態(tài)下，淤血導(dǎo)致肝臟血流量減少，血流阻力增大，肝絡(luò)壅塞，藏血、調(diào)血功能下降，肝臟產(chǎn)生纖維化和假小葉，最終發(fā)展為肝硬化，所以臨床上要重視活血化瘀法的應(yīng)用。張瑋教授對(duì)收治的84例PBC患者進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)84.5%的患者存在不同程度的肝臟瘀血表現(xiàn)，其中輕度肝血瘀證22例（26.2%）、中度肝血瘀證 25例（29.8%）、重度肝血瘀證24例（28.5%）。對(duì)此，張教授主張應(yīng)用補(bǔ)氣活血法治療PBC[24]。白志芹等[25]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)氣活血湯（組成：黃芪60 g，當(dāng)歸、牛膝各10 g，川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、白術(shù)、枳殼各15 g）聯(lián)合UDCA能夠使患者的肝功能得到有效改善，但是否能夠延長(zhǎng)PBC患者的生存期還需進(jìn)一步研究。許樹(shù)才[26]認(rèn)為清營(yíng)活血湯（組成：水牛角30 g，生地15g，丹參6 g，玄參 9 g，麥門(mén)冬 9 g，連翹 6 g，竹葉 3 g，黃連 5 g，金銀花9 g）聯(lián)合UDCA可改善中晚期PBC患者的肝功能，抑制CD4+、CD28 T細(xì)胞的促免疫作用，延緩疾病進(jìn)展，并降低終末期病死率。陳國(guó)良教授認(rèn)為七味化纖湯（組成：黃芪、柴胡、鱉甲、當(dāng)歸、丹參、赤芍、炙甘草等）聯(lián)合UDCA治療脾虛血瘀型PBC能顯著提高臨床療效[27]。復(fù)方鱉甲軟肝片在肝病科應(yīng)用廣泛，主要由鱉甲、莪術(shù)、三七、赤芍、當(dāng)歸、黨參、黃芪、紫河車(chē)、冬蟲(chóng)夏草、板藍(lán)根、連翹組成，具有軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血的作用，臨床上常用來(lái)治療慢性乙肝纖維化及早期肝硬化屬“瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛兼熱毒未盡”證。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)鱉甲軟肝片能夠通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞（HSC）的活化、增殖以達(dá)到抗肝纖維化的作用。閆曉明等[28]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合UDCA治療PBC在減少ALP、GGT、總膽紅素（TBIL）方面優(yōu)于單用 UDCA。龐月梅[29]將50例PBC患者隨機(jī)分組，治療組給予復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合UDCA，對(duì)照組單用UDCA，結(jié)果顯示治療組有效率（100%）高于對(duì)照組（84.00%）。張旭東[30]將臨床170例PBC患者隨機(jī)分組，治療組給予復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合UDCA治療，對(duì)照組單用UDCA，結(jié)果顯示治療組有效率（94.12%）高于對(duì)照組（78.82%）。扶正化瘀膠囊由上海中醫(yī)藥大學(xué)劉平教授團(tuán)隊(duì)研制，主要成分為丹參、桃仁、五味子、絞股藍(lán)、松花粉、發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉，具有活血化瘀、益精養(yǎng)肝的作用，臨床上常用來(lái)治療肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò)、肝腎不足”證。與其他抗肝纖維化中成藥相比，具有強(qiáng)大的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，循證證據(jù)等級(jí)高。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為扶正化瘀膠囊能通過(guò)減輕肝竇毛細(xì)血管化、抑制HSC活化等達(dá)到抗肝纖維化的作用。江曉燕等[31]將82例PBC患者隨機(jī)分組，治療組給予UDCA聯(lián)合扶正化瘀膠囊，對(duì)照組單用UDCA，結(jié)果顯示治療組有效率（92.68%）高于對(duì)照組（75.61%）。

2.4 全程注重疏肝健脾 肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝藏血，脾統(tǒng)血，兩者相輔相成，在生理病理上相互聯(lián)系。肝疏泄正常，才能鼓舞脾胃之氣血，提高其運(yùn)化水谷、水濕的能力。脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏，疏泄功能正常。在“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”理論指導(dǎo)下，可知PBC雖然主要病位在肝，但是和脾臟密切相關(guān)，故疏肝不忘健脾。曾武武等[32]發(fā)現(xiàn)護(hù)肝逐瘀湯（組成：茯苓30 g，柴胡、郁金、當(dāng)歸、雞血藤、白芍、太子參、山藥各15 g，陳皮、枳殼、川牛膝各10 g，白術(shù)12 g）聯(lián)合UDCA治療PBC肝郁脾虛證患者，可改善乏力、瘙癢等癥狀，提高機(jī)體免疫功能。孫達(dá)志等[33]發(fā)現(xiàn)疏肝活血方（組成：柴胡20 g，黃芪 15 g，黨參 20 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，白花蛇舌草 10 g，金錢(qián)草 15 g，香附 15 g，白芍 15 g，郁金15 g，三七 15 g，桃仁 10 g，赤芍 20 g，川芎 15 g，地龍10 g，水蛭10 g，丹參15 g，炙甘草5 g）聯(lián)合UDCA治療肝郁脾虛型PBC，總有效率可達(dá)82.40%。護(hù)肝片主要由《傷寒論》中小柴胡湯和茵陳蒿湯加減而成，主要成分為柴胡、茵陳、板藍(lán)根、五味子、豬膽粉、綠豆，主要作用為疏肝理氣、健脾消食，臨床上主要用于慢性肝炎及肝硬化的治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)護(hù)肝片能夠顯著降低肝組織中丙二醛（MDA）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）水平，從而達(dá)到對(duì)肝臟的保護(hù)作用。馬瑞宏等[34]將141例PBC患者隨機(jī)分組，治療組給予護(hù)肝片聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療，對(duì)照組單用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療，結(jié)果顯示治療組有效率（94.37%）高于對(duì)照組（81.43%）。

3 問(wèn)題與展望

中醫(yī)藥治療PBC優(yōu)勢(shì)顯著，但是由于經(jīng)驗(yàn)不足，目前中醫(yī)藥治療PBC過(guò)程中仍存在許多問(wèn)題：1）流行病學(xué)資料欠缺：雖然近10年來(lái)中國(guó)的PBC臨床和基礎(chǔ)研究取得了巨大進(jìn)步，但是臨床流行病學(xué)資料仍較少，臨床上仍存在誤診漏診情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2015年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合推出《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識(shí)》，是中國(guó)肝病學(xué)界的里程碑事件之一，但該共識(shí)也存在中國(guó)PBC相關(guān)依據(jù)較少的問(wèn)題，因此循證級(jí)別較低，尚需各位同仁共同努力，在提高中國(guó)PBC診療水平的基礎(chǔ)上修訂完善各條推薦意見(jiàn)。2）對(duì)中藥肝臟毒性的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)：某些中醫(yī)、特別是江湖游醫(yī)對(duì)中藥毒性不以為然，仍堅(jiān)持傳統(tǒng)古方、偏方的應(yīng)用，盲目使用中藥，結(jié)果造成嚴(yán)重的肝損害；有些說(shuō)法以偏概全，認(rèn)為所有的中藥都具有肝臟毒性，因此拒絕在PBC的治療中使用中藥，但是只要合理配伍，嚴(yán)格把握劑量、用法就可以做到安全用藥。3）應(yīng)用中藥的時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)：雖然中醫(yī)治療PBC具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是大部分PBC患者首先選擇去西醫(yī)院就診，到了終末期才選擇中醫(yī)治療，這就導(dǎo)致中醫(yī)藥缺少早期治療PBC的機(jī)會(huì)。為了更好地發(fā)揮中藥的優(yōu)勢(shì)，把握應(yīng)用中藥的時(shí)機(jī)，需要建立中西醫(yī)雙重診療體系，這樣可以把西醫(yī)病和中醫(yī)證結(jié)合起來(lái)，根據(jù)病情需要選擇何時(shí)用西藥，何時(shí)用中藥，何時(shí)中藥、西藥同用。例如，針對(duì)PBC患者的瘙癢癥狀，可選用西藥考來(lái)烯胺快速止癢，當(dāng)瘙癢癥狀緩解后，可選用中藥?kù)柟讨委煛?）缺乏遠(yuǎn)期療效的臨床研究：PBC不僅發(fā)病率較低，而且病程較長(zhǎng)，而目前的中西醫(yī)研究多局限于小樣本、短期療效、生化指標(biāo)的觀察，缺乏針對(duì)遠(yuǎn)期療效的臨床研究，如致死率、致殘率、痊愈率等。為了客觀真實(shí)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療PBC的療效，未來(lái)要加強(qiáng)針對(duì)遠(yuǎn)期療效的臨床研究。

綜上所述，中醫(yī)藥、多手段應(yīng)用是當(dāng)前提高PBC臨床療效的重要方法，在未來(lái)的研究中，應(yīng)該不斷探索如何將兩者更好結(jié)合，以發(fā)揮1+1＞2的效果。