國(guó)際權(quán)力結(jié)構(gòu)變遷與世界衛(wèi)生組織的發(fā)展策略

張傳紅　李小云

[全球治理·欄目導(dǎo)語(yǔ)]

2008年全球金融危機(jī)后，在新自由主義的全球化高歌猛進(jìn)了幾十年后，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)逐漸浮出水面，保護(hù)主義和右翼民粹主義在這些國(guó)家的影響迅速上漲，反全球化的聲量也越來(lái)越高，由此沖擊了由西方國(guó)家主導(dǎo)的全球治理體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。與此同時(shí)，伴隨著經(jīng)濟(jì)上的崛起，新興發(fā)展中大國(guó)對(duì)于參與和改革現(xiàn)有全球治理框架的訴求也越來(lái)越突出。在全球化面臨深刻調(diào)整的時(shí)刻，中國(guó)的社會(huì)科學(xué)界有必要從各個(gè)角度回顧和分析現(xiàn)有全球治理體系形成、發(fā)展的歷程與運(yùn)作機(jī)制，揭示其面臨的問(wèn)題與陷入困境的原因，從而為未來(lái)改善全球治理體系鋪墊若干基石。為此，《文化縱橫》設(shè)立“全球治理”專欄，期待能夠與學(xué)界一起推進(jìn)對(duì)這一領(lǐng)域的研究。

國(guó)際組織作為全球治理的重要主體以及國(guó)際合作的主要平臺(tái)，自然是上述努力的重要方向之一。本期刊登的張傳紅、李小云的文章，即聚焦在新冠疫情全球大流行與地緣政治變動(dòng)的沖擊下，面臨巨大爭(zhēng)議和運(yùn)轉(zhuǎn)困境的世界衛(wèi)生組織。文章介紹了世界衛(wèi)生組織的制度框架及其變遷，展示了它與霸權(quán)國(guó)家之間長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜博弈，并回顧了南北國(guó)家實(shí)力對(duì)比與經(jīng)濟(jì)社會(huì)思潮的變化對(duì)其運(yùn)作環(huán)境和工作重心的影響，有助于增進(jìn)我們對(duì)世界衛(wèi)生組織和全球衛(wèi)生治理體系的認(rèn)識(shí)。

從成立到上世紀(jì) 90 年代末，WHO 一直在霸權(quán)國(guó)家的陰影下運(yùn)轉(zhuǎn)

自1948年成立以來(lái)，作為聯(lián)合國(guó)專門負(fù)責(zé)國(guó)際公共衛(wèi)生事務(wù)的指揮和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，以下簡(jiǎn)稱WHO）在監(jiān)測(cè)全球衛(wèi)生狀況，匯集關(guān)于疾病和衛(wèi)生系統(tǒng)的信息，增強(qiáng)對(duì)傳染病的抗病能力，防范、監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件及提供全球性的衛(wèi)生服務(wù)等方面，發(fā)揮了重要作用。但與很多“二戰(zhàn)”之后成立的國(guó)際組織一樣，WHO在發(fā)揮全球影響力的同時(shí)，全球政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)及會(huì)員國(guó)國(guó)內(nèi)政治的變化，也在不斷影響和重塑WHO的理念與實(shí)踐。

新冠疫情的全球蔓延，使得國(guó)際社會(huì)對(duì)全球化及現(xiàn)有全球衛(wèi)生治理架構(gòu)產(chǎn)生質(zhì)疑，WHO長(zhǎng)期以來(lái)面臨的爭(zhēng)議在此背景下也被放大，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)威脅該組織功能的發(fā)揮。如何在逆全球化的浪潮下解決已經(jīng)高度全球化的公共衛(wèi)生問(wèn)題，保持自身的技術(shù)權(quán)威性和獨(dú)立性，最大程度地動(dòng)員資源，防止疫情進(jìn)一步蔓延，幫助各國(guó)走出此次公共衛(wèi)生危機(jī)，是目前WHO面臨的重大挑戰(zhàn)和重要使命。在此背景下，了解WHO自成立以來(lái)面臨的各種困境及解決辦法，并分析其背后的邏輯，對(duì)更好地支持WHO團(tuán)結(jié)全球力量、順利戰(zhàn)勝疫情具有重要意義。

霸權(quán)國(guó)家陰影下的WHO

“二戰(zhàn)”之后，在大國(guó)的主導(dǎo)下，各主權(quán)國(guó)家在建立新的結(jié)構(gòu)以規(guī)范國(guó)與國(guó)之間關(guān)系這一問(wèn)題上達(dá)成共識(shí)，一系列國(guó)際組織相繼成立，并成為引導(dǎo)各國(guó)開展合作的引擎。主權(quán)國(guó)家一方面積極利用國(guó)際組織的國(guó)際合作發(fā)揮本國(guó)政策的超國(guó)家和跨國(guó)家影響，另一方面卻保留了限制或擴(kuò)展國(guó)際組織的自主權(quán)、干擾國(guó)際組織活動(dòng)乃至重組或解散國(guó)際組織的權(quán)力。這就使得在國(guó)際體系無(wú)政府狀態(tài)的基礎(chǔ)上設(shè)立的國(guó)際組織，成為各主權(quán)國(guó)家追求利益的競(jìng)技場(chǎng)。在這個(gè)競(jìng)技場(chǎng)中，只有成員國(guó)才是唯一活躍的行為體和利益載體，國(guó)際組織的誕生及重大決策很大程度上只是成員國(guó)談判的結(jié)果。而國(guó)際事務(wù)的決策權(quán)力在主權(quán)國(guó)家間的分配又是不平等的，大國(guó)尤其是霸權(quán)國(guó)家往往有更大的影響力，國(guó)際決策因此不可避免地更多體現(xiàn)大國(guó)的利益。此外，一般來(lái)說(shuō)，國(guó)際組織的影響力愈大，其與民族國(guó)家之間的張力也會(huì)愈加強(qiáng)。因此，相較于跨國(guó)公司和私營(yíng)性質(zhì)的國(guó)際組織，“準(zhǔn)政府性國(guó)際組織”（如聯(lián)合國(guó)）與民族國(guó)家，尤其是與霸權(quán)國(guó)家之間的結(jié)構(gòu)性張力更為明顯。

美國(guó)作為“二戰(zhàn)”后世界體系中的霸權(quán)國(guó)家，是大部分國(guó)際組織的締造者，大多數(shù)國(guó)際組織的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)最初都是基于美國(guó)國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)歷來(lái)有利用國(guó)際規(guī)則實(shí)現(xiàn)本國(guó)利益，通過(guò)國(guó)際組織將國(guó)內(nèi)規(guī)則推廣到國(guó)際場(chǎng)域的傳統(tǒng)。如果出現(xiàn)國(guó)內(nèi)法律和國(guó)際法則不一致的情況，美國(guó)可以用國(guó)內(nèi)政治來(lái)平衡自己的國(guó)際立場(chǎng)。例如，美國(guó)在國(guó)際組織的代表一般為行政部門的官員，受美國(guó)總統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)，在美國(guó)三權(quán)分立的制度下，這會(huì)讓立法部門擔(dān)心行政部門的權(quán)力過(guò)大，也會(huì)為美國(guó)不遵守國(guó)際組織決議提供借口。

在WHO成立之前，國(guó)際公共衛(wèi)生署、國(guó)際聯(lián)盟衛(wèi)生組織以及由美國(guó)總統(tǒng)羅斯福發(fā)起成立的聯(lián)合國(guó)善后救濟(jì)總署等國(guó)際機(jī)構(gòu)在國(guó)際衛(wèi)生事務(wù)中發(fā)揮著重要作用。另外，美國(guó)國(guó)際衛(wèi)生局（后改名為泛美衛(wèi)生局、泛美衛(wèi)生組織）、洛克菲勒基金會(huì)的國(guó)際衛(wèi)生部，也在20世紀(jì)初期的國(guó)際衛(wèi)生活動(dòng)中扮演了重要角色。WHO成立時(shí)，國(guó)際公共衛(wèi)生署、國(guó)際聯(lián)盟衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)善后救濟(jì)總署合并為新機(jī)構(gòu)。美國(guó)成為WHO的主要預(yù)算捐助國(guó)，享有對(duì)WHO絕對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)地位。但美國(guó)對(duì)待WHO的態(tài)度是非常矛盾的：一方面，為實(shí)現(xiàn)美國(guó)的全球目標(biāo)和利益，它不得不支持聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)的國(guó)際機(jī)構(gòu);另一方面，它又對(duì)聯(lián)合國(guó)獨(dú)立行使權(quán)力的能力感到擔(dān)憂。因此，在WHO成立時(shí)，美國(guó)以國(guó)家安全的名義維持了美國(guó)可以單方面在美洲實(shí)施干預(yù)的權(quán)力，保持了泛美衛(wèi)生組織的獨(dú)立性。

從成立到上世紀(jì)90年代末，WHO一直在霸權(quán)國(guó)家的陰影下運(yùn)轉(zhuǎn)，并且受到成員國(guó)國(guó)內(nèi)及各種地緣政治矛盾的影響。1949年，因不滿美國(guó)對(duì)聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)的控制，蘇聯(lián)和其他社會(huì)主義國(guó)家退出WHO。此后直到1956年，WHO的所有活動(dòng)幾乎都與美國(guó)利益緊密相連。1955年，為幫助美國(guó)的技術(shù)和工業(yè)制成品創(chuàng)造海外市場(chǎng)，并在對(duì)抗共產(chǎn)主義的事業(yè)中“贏得民心”，世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)了WHO的消除瘧疾運(yùn)動(dòng)，希望通過(guò)大量噴灑DDT殺蚊劑消滅瘧疾。1956年，隨著蘇聯(lián)和其他社會(huì)主義國(guó)家重返WHO，世界衛(wèi)生大會(huì)中的政治平衡發(fā)生了變化。20世紀(jì)60、70年代，一系列遭受長(zhǎng)期殖民的國(guó)家獲得獨(dú)立，扭轉(zhuǎn)了國(guó)際舞臺(tái)上的政治力量對(duì)比，第三世界國(guó)家憑借數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)改變了整個(gè)聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)關(guān)于發(fā)展的討論。尋求更公平的國(guó)際經(jīng)濟(jì)秩序、主張更公平的貿(mào)易條件、要求發(fā)達(dá)國(guó)家為促進(jìn)發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展承擔(dān)更多國(guó)際責(zé)任，成為當(dāng)時(shí)國(guó)際社會(huì)的主流話語(yǔ)。77國(guó)集團(tuán)的不結(jié)盟運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合國(guó)貿(mào)易與發(fā)展會(huì)議的成立，讓廣大發(fā)展中國(guó)家有了自己的發(fā)聲平臺(tái)。為適應(yīng)這一變化，WHO也開始轉(zhuǎn)型，逐漸從以生物醫(yī)藥和技術(shù)解決方案為主的工作方式，向解決健康問(wèn)題綜合性解決方案轉(zhuǎn)變，尋求導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家健康問(wèn)題的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素。

另一方面，20世紀(jì)70年代以來(lái)，強(qiáng)調(diào)私有化、去管制的新自由主義成為英美等國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)思潮及政策的主流，嚴(yán)重沖擊了WHO及全球公共衛(wèi)生事務(wù)，WHO與美國(guó)的關(guān)系在這時(shí)也趨于緊張。例如，1981年，世界衛(wèi)生大會(huì)以181票同意、1票反對(duì)的結(jié)果，通過(guò)了由WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)提議的反對(duì)母乳喂養(yǎng)替代品廣告的國(guó)際行為法案。當(dāng)時(shí)，美國(guó)雀巢公司的奶粉銷量占全球市場(chǎng)的1/3，因此美國(guó)是唯一反對(duì)該法案的國(guó)家。在新自由主義的影響下，富裕國(guó)家一方面減少對(duì)WHO的義務(wù)貢獻(xiàn)，減少或推遲提交會(huì)費(fèi);另一方面，為了維持WHO的生存，富裕國(guó)家又不斷增加自愿支出的專門用途經(jīng)費(fèi)，以加大WHO對(duì)它們的依賴。WHO因自身面臨的財(cái)務(wù)危機(jī)幾乎完全被富國(guó)俱樂部操縱，同時(shí)缺乏明確的工作思路和領(lǐng)導(dǎo)力，在健康領(lǐng)域的國(guó)際地位不斷下降。

20世紀(jì)80年代末，隨著第三世界國(guó)家出現(xiàn)債務(wù)危機(jī)，77國(guó)集團(tuán)呼吁的國(guó)際經(jīng)濟(jì)新秩序隨之破產(chǎn)。以追求市場(chǎng)自由為主導(dǎo)的“華盛頓共識(shí)”，很快取代了被很多自由主義學(xué)者稱為“第三世界極端主義”的國(guó)際主流話語(yǔ)。開放市場(chǎng)、減少資本流動(dòng)壁壘、貿(mào)易自由化、限制政府權(quán)力、讓市場(chǎng)發(fā)揮主導(dǎo)作用的自由化發(fā)展理念，也蔓延到健康和教育等傳統(tǒng)公共部門。由發(fā)達(dá)國(guó)家與世界銀行主導(dǎo)的“結(jié)構(gòu)調(diào)整政策”也被推行至聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)，在美國(guó)的影響下，市場(chǎng)主導(dǎo)的解決方案和私營(yíng)部門參與，成為聯(lián)合國(guó)及各國(guó)際組織在發(fā)展中國(guó)家從事發(fā)展工作的主流指導(dǎo)思想。

在這種態(tài)勢(shì)下，發(fā)展中國(guó)家抱怨醫(yī)藥公司將非必要及不安全的藥物出售給貧窮國(guó)家，并將此訴求提交到聯(lián)合國(guó)，對(duì)醫(yī)藥公司的關(guān)注將WHO推向風(fēng)口浪尖。WHO需要承認(rèn)跨國(guó)公司的問(wèn)題，頒布基本藥物清單約束跨國(guó)醫(yī)藥公司的行為，但這會(huì)損害醫(yī)藥公司的商業(yè)利益，且與自由市場(chǎng)規(guī)則相悖。因此，跨國(guó)醫(yī)藥公司會(huì)發(fā)揮在母國(guó)強(qiáng)大的政治影響力，向政府施壓迫使后者減少對(duì)WHO的支持。這導(dǎo)致很多機(jī)構(gòu)在執(zhí)行與衛(wèi)生健康相關(guān)的活動(dòng)時(shí)繞過(guò)WHO，如在20世紀(jì)90年代末和21世紀(jì)初迅速興起的疫苗開發(fā)和推廣活動(dòng)。1994～2010年，蓋茨基金會(huì)就自行發(fā)起疫苗倡議，在全球健康項(xiàng)目的花費(fèi)達(dá)130億美元;洛克菲勒基金會(huì)也曾因“國(guó)際艾滋病疫苗倡議”與WHO產(chǎn)生隔閡，后來(lái)繞過(guò)WHO自己開展工作。

“機(jī)制”與“技術(shù)”對(duì)霸權(quán)國(guó)家的平衡與約束

在霸權(quán)國(guó)家尋求控制國(guó)際組織的同時(shí)，國(guó)際組織也在竭力通過(guò)制度建設(shè)和樹立專業(yè)知識(shí)權(quán)威，平衡和約束霸權(quán)國(guó)家對(duì)自身的控制。在過(guò)去七十多年里，隨著全球化的不斷發(fā)展，國(guó)際組織對(duì)公眾觀念及各國(guó)政府決策的影響力也在不斷增強(qiáng)。通過(guò)規(guī)范主權(quán)國(guó)家的行為、改變單個(gè)國(guó)家偏好、減少交易成本、提供國(guó)家間合作的核心領(lǐng)域、凝聚共識(shí)等一系列制度安排，國(guó)際組織不斷試圖擺脫受霸權(quán)國(guó)主導(dǎo)的狀況。同時(shí)，作為官僚機(jī)構(gòu)的國(guó)際組織的管理體系和成員構(gòu)成的多元化，使得國(guó)際組織產(chǎn)生了獨(dú)立于成員國(guó)的切身利益。

與很多國(guó)際組織相似，WHO成立時(shí)的結(jié)構(gòu)設(shè)置就在一定程度上確保了其包容性和獨(dú)立性。WHO由世界衛(wèi)生大會(huì)、執(zhí)行委員會(huì)及由總干事領(lǐng)導(dǎo)的秘書處組成。世界衛(wèi)生大會(huì)每年舉行一次，主要工作為評(píng)估WHO的政策、批準(zhǔn)一般工作計(jì)劃和年度預(yù)算、對(duì)執(zhí)行委員會(huì)和總干事的工作做出指示。世界衛(wèi)生大會(huì)“一國(guó)一票”的制度安排，是WHO對(duì)抗霸權(quán)國(guó)操控的重要手段。執(zhí)行委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，對(duì)總干事提交的工作計(jì)劃和預(yù)算進(jìn)行評(píng)審，并將結(jié)論性的推薦意見提交給世界衛(wèi)生大會(huì);同時(shí)提交一般工作計(jì)劃，供世界衛(wèi)生大會(huì)審核批準(zhǔn)。執(zhí)行委員會(huì)成員由世界衛(wèi)生大會(huì)選舉產(chǎn)生，任期三年;為擴(kuò)大代表性，成員采取輪值制度，來(lái)自同一國(guó)家的成員不能連任;成員國(guó)沒有權(quán)力指派人員到WHO工作?？偢墒掠蓤?zhí)行委員會(huì)提名，世界衛(wèi)生大會(huì)選舉產(chǎn)生，一屆任期五年，到期后可以競(jìng)選連任。總干事最重要的職責(zé)之一是提出年度預(yù)算建議，確定優(yōu)先事項(xiàng)并說(shuō)服成員國(guó)為這些優(yōu)先事項(xiàng)提供資金支持。

WHO的機(jī)構(gòu)和制度設(shè)計(jì)在一定程度上確保了對(duì)專業(yè)技術(shù)的重視和專業(yè)技術(shù)人員的獨(dú)立性，這為它保持在健康領(lǐng)域的權(quán)威性發(fā)揮了重要作用。首先，選舉產(chǎn)生的執(zhí)行委員會(huì)成員作為世界衛(wèi)生大會(huì)的專家組成員發(fā)揮作用，在任期間不能代表自己的國(guó)家政府。其次，秘書處是WHO的官僚機(jī)構(gòu)，專業(yè)技術(shù)人員在其中占相當(dāng)大的比例，并且他們涵蓋健康的各個(gè)領(lǐng)域，包括醫(yī)生、公共健康專家、流行病專家以及健康統(tǒng)計(jì)和經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的專業(yè)人員。

WHO在專業(yè)知識(shí)方面的權(quán)威，在歷史上為平衡大國(guó)關(guān)系發(fā)揮了重要作用。比如上述消滅瘧疾的案例中，面對(duì)20世紀(jì)50年代美國(guó)倡導(dǎo)以大量噴灑DDT殺蚊劑根除瘧疾運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的嚴(yán)重困難，越來(lái)越多的專家意識(shí)到在沒有改變社會(huì)結(jié)構(gòu)和基本衛(wèi)生條件的狀況下，單靠DDT殺蚊劑消除瘧疾幾乎是不可能的。因此，1959年，世界衛(wèi)生大會(huì)宣布在世界范圍內(nèi)徹底消滅瘧疾是不可行的，國(guó)際行動(dòng)重新回到較早的瘧疾控制議程。同時(shí)，在大多數(shù)專家的支持下，大會(huì)強(qiáng)調(diào)發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性，并將瘧疾控制納入一般衛(wèi)生服務(wù)。這一轉(zhuǎn)型雖然順應(yīng)了追求公平和社會(huì)正義的時(shí)代潮流，為WHO指明了新的政策方向，但同時(shí)也把WHO從“技術(shù)共識(shí)”的凈水中帶入一個(gè)更富政治爭(zhēng)議的深水區(qū)，使WHO與跨國(guó)公司及美國(guó)的關(guān)系變得更緊張。

身份建構(gòu)與對(duì)外依賴

世界衛(wèi)生大會(huì)“一國(guó)一票”的制度安排，是 WHO 對(duì)抗霸權(quán)國(guó)操控的重要手段

作為獨(dú)立的國(guó)際官僚機(jī)構(gòu)，國(guó)際組織的權(quán)威性取決于兩個(gè)方面的保障：一是充分的物質(zhì)保障，即有足夠的資金和技術(shù)資源實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo);二是要有正確的理念、原則、偏好，能讓各利益相關(guān)群體充分理解組織的使命以及確保實(shí)現(xiàn)組織使命的最優(yōu)路徑。理念一般來(lái)源于國(guó)際組織成立時(shí)制定的宣言及其所在領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，這是國(guó)際組織可以得到成員國(guó)支持、發(fā)揮自身功能、保證自身中立性的重要保障，也極大地影響著其在國(guó)際社會(huì)中的地位和權(quán)威的可持續(xù)性。

但是，國(guó)際組織的運(yùn)轉(zhuǎn)又不得不受制于外部因素，形成三方面的對(duì)外依賴：資源依賴、程序依賴和規(guī)范依賴。其中資源依賴對(duì)國(guó)際組織的影響最大，對(duì)資源的控制則是主權(quán)國(guó)家或其他國(guó)際行為主體影響和控制國(guó)際組織的最有效手段。國(guó)際組織對(duì)外部資源依賴的程度一般取決于四個(gè)因素。

第一，組織運(yùn)作所需要的外部資源的數(shù)量越多，對(duì)外依賴程度越大。如世界銀行的對(duì)外依賴度就高于國(guó)際貨幣基金組織，因?yàn)楹笳呖梢援a(chǎn)生更大的收益;世界貿(mào)易組織受外部的影響更低，因?yàn)樗璧念A(yù)算要小得多。WHO不僅沒有自己的收入，且它自20世紀(jì)60年代以來(lái)倡導(dǎo)的超越技術(shù)援助的初級(jí)醫(yī)療保健項(xiàng)目都需要大量的資金支持，對(duì)專業(yè)人員的高度依賴也造成運(yùn)作經(jīng)費(fèi)增高，因此WHO對(duì)外部資金的依賴度要高于其他國(guó)際組織。

第二，各成員國(guó)貢獻(xiàn)比例的差異。如世界銀行的資金主要依賴富裕國(guó)家，因此受富裕國(guó)家控制的程度很高。WHO等聯(lián)合國(guó)的專門機(jī)構(gòu)，各成員國(guó)的貢獻(xiàn)份額和比例往往取決于其綜合國(guó)力。

第三，義務(wù)貢獻(xiàn)與自愿貢獻(xiàn)的比例。義務(wù)貢獻(xiàn)與“一國(guó)一票”制相適應(yīng)，成員國(guó)根據(jù)國(guó)情繳納會(huì)費(fèi);自愿貢獻(xiàn)也被稱為預(yù)算外貢獻(xiàn)，往往是富裕國(guó)操縱國(guó)際組織的重要手段。

第四，與其他組織在資源獲取方面的競(jìng)爭(zhēng)狀況。盡管WHO是被指定的聯(lián)合國(guó)負(fù)責(zé)國(guó)際健康政策和項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)，但有時(shí)也不得不面臨與其他國(guó)際組織的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。例如，自上世紀(jì)70年代開始，世界銀行對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入逐漸增加。1979年，世界銀行成立人口、衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)部，并通過(guò)了一項(xiàng)為獨(dú)立衛(wèi)生計(jì)劃和其他計(jì)劃的衛(wèi)生項(xiàng)目提供資金的政策。世界銀行在1980年的《世界發(fā)展報(bào)告》中明確指出，改善健康和營(yíng)養(yǎng)狀況可以加速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng);在世界銀行的協(xié)助下，營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題和健康問(wèn)題可以通過(guò)政府的直接行動(dòng)得到改善，這為世界銀行增加在社會(huì)部門的支出提供了依據(jù)。世界銀行呼吁更有效地利用資源，討論私營(yíng)和公共部門在資助衛(wèi)生保健方面的作用，倡議讓自由市場(chǎng)發(fā)揮作用，減少各國(guó)政府的作用，大力倡導(dǎo)“結(jié)構(gòu)調(diào)整”。這些政策雖然因艾滋病大暴發(fā)而遭受批評(píng)，但在發(fā)展中國(guó)家普遍負(fù)債和衛(wèi)生支出日益緊縮的情況下，仍然大大增強(qiáng)了世界銀行在衛(wèi)生領(lǐng)域的影響力。20世紀(jì)90年代初，憑借其動(dòng)員大量金融資源的能力，世界銀行的健康貸款超過(guò)了WHO的總預(yù)算，成為國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)力量。

國(guó)際組織的運(yùn)轉(zhuǎn)也受制于外部因素，在資源、程序和規(guī)范三方面形成對(duì)外依賴

與世界銀行日益增長(zhǎng)的權(quán)威形成鮮明對(duì)比的是，20世紀(jì)80年代后期以來(lái)，預(yù)算外資金的增長(zhǎng)成為困擾WHO的一大問(wèn)題。WHO的正常預(yù)算是指其成員國(guó)根據(jù)其人口數(shù)量和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值向WHO的捐款（assessed contribution）。1986～1987年，WHO獲得了4.37億美元的預(yù)算外資金，幾乎趕上了5.43億美元的正常預(yù)算。20世紀(jì)90年代初，預(yù)算外資金已超過(guò)正常預(yù)算2100萬(wàn)美元，占WHO總預(yù)算的54%。這種轉(zhuǎn)變給WHO帶來(lái)了巨大的問(wèn)題。雖然WHO的政策和優(yōu)先事項(xiàng)仍由“一國(guó)一票”的世界衛(wèi)生大會(huì)確定，但這僅對(duì)20世紀(jì)80年代初以來(lái)經(jīng)常被凍結(jié)的一般預(yù)算具有約束力。富裕的捐助國(guó)和世界銀行等多邊機(jī)構(gòu)可以使用其捐助的預(yù)算外資金，獲得更多的話語(yǔ)權(quán)。通過(guò)創(chuàng)建一系列與WHO的其他計(jì)劃和決策無(wú)關(guān)的“垂直”計(jì)劃，這些富裕國(guó)家和國(guó)際機(jī)構(gòu)可以不用通過(guò)世界衛(wèi)生大會(huì)就實(shí)現(xiàn)對(duì)WHO的控制。對(duì)WHO來(lái)說(shuō)，盡管預(yù)算外資金增加了總預(yù)算，但同時(shí)也加劇了協(xié)調(diào)和連續(xù)性方面的困難以及財(cái)務(wù)上的不可預(yù)測(cè)性，因?yàn)槠湄?cái)務(wù)狀況在很大程度上取決于特定捐助者的滿意度。

程序依賴與規(guī)范依賴在限制國(guó)際組織獨(dú)立發(fā)揮作用的同時(shí)，有時(shí)也會(huì)成為對(duì)抗富裕國(guó)家操縱國(guó)際組織的杠桿，這與國(guó)際組織在選票安排、決策權(quán)威的位置、凝聚共識(shí)的能力以及貧窮國(guó)家對(duì)富裕國(guó)家的結(jié)構(gòu)性依賴都有關(guān)系。規(guī)范依賴是指國(guó)際組織本身的合法性取決于成員國(guó)的認(rèn)可。成員國(guó)對(duì)抗國(guó)際組織最有效的方式，就是認(rèn)定其立場(chǎng)或某項(xiàng)行動(dòng)非法，如美國(guó)就以WHO在抗擊新冠疫情方面的“決策不正當(dāng)”為由退出WHO。

適應(yīng)與創(chuàng)新——WHO脫離困境的經(jīng)驗(yàn)

為了扭轉(zhuǎn)受制于大國(guó)的困境，自20世紀(jì)90年代初起，WHO開始尋求一系列改革，不斷重塑自己的形象和地位。首先，通過(guò)改革提高效率、問(wèn)責(zé)和對(duì)變化世界的應(yīng)對(duì)能力，發(fā)揮其對(duì)全球衛(wèi)生議題的協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)作用。1992年，由31名成員組成的執(zhí)行委員會(huì)任命了一個(gè)臨時(shí)工作組，對(duì)WHO如何在“全球變化”的背景下更有效地開展國(guó)際衛(wèi)生工作進(jìn)行評(píng)估。工作組在1993年5月的最后報(bào)告中建議，WHO如果要保持在衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)地位，必須徹底改變其對(duì)全球、區(qū)域和國(guó)家規(guī)劃的分散管理，以減少正常預(yù)算計(jì)劃與預(yù)算外規(guī)劃之間的競(jìng)爭(zhēng)。

其次，將健康融入經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏大敘事，是WHO改革成功的關(guān)鍵。1998年，世界衛(wèi)生大會(huì)任命挪威前總理布倫特蘭夫人為WHO總干事。布倫特蘭決心將WHO定位為全球舞臺(tái)上的重要角色，能夠參與全球問(wèn)題的重大決策。她將健康融入發(fā)展議程，指出健康對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展至關(guān)重要。為了讓她的觀點(diǎn)更具有說(shuō)服力，她在WHO專門設(shè)立了宏觀經(jīng)濟(jì)與健康委員會(huì)（CMH）。在CMH的幫助下，WHO將援助機(jī)構(gòu)及傳統(tǒng)援助國(guó)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)注轉(zhuǎn)變成了WHO的一大優(yōu)勢(shì)。通過(guò)倡導(dǎo)投資健康是貧窮國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根本戰(zhàn)略，成功逆轉(zhuǎn)了世界銀行提出的削減健康等公共部門預(yù)算的建議，并于2005年發(fā)布報(bào)告公開反對(duì)由世界銀行主導(dǎo)的醫(yī)療付費(fèi)方案，同時(shí)強(qiáng)調(diào)政府有責(zé)任提供全面健康服務(wù)，不能全部依賴私營(yíng)部門。但WHO對(duì)用戶付費(fèi)方案的反對(duì)不是籠統(tǒng)的，而是只針對(duì)某些特殊的健康議題，如孕婦健康、肺結(jié)核、艾滋病防治。這一方面體現(xiàn)了WHO的專業(yè)精神，另一方面也維持了其與世界銀行之間的友好關(guān)系。

為了改變財(cái)務(wù)窘境，WHO通過(guò)倡導(dǎo)“全球伙伴關(guān)系”和設(shè)立“全球基金”，將不同的“利益相關(guān)者”（包括私人捐助者、政府以及多邊機(jī)構(gòu)）召集到一起，聚焦重點(diǎn)專業(yè)領(lǐng)域，籌集了大量外部資金。在短短幾年內(nèi)，WHO建立了約70個(gè)“全球衛(wèi)生伙伴關(guān)系”;到2002年，WHO跟473個(gè)非政府組織建立伙伴關(guān)系。2012～2013年，在WHO近4億美元的年度總支出中，只有9000萬(wàn)美元來(lái)自成員國(guó)的義務(wù)貢獻(xiàn)經(jīng)費(fèi);另外3億多美元來(lái)自自愿貢獻(xiàn)，其中8000萬(wàn)美元為彈性基金。可見，WHO對(duì)成員國(guó)的依賴程度大大降低，受單一經(jīng)費(fèi)制約的狀況有所改善。

此外，WHO也謹(jǐn)慎處理與公司及私營(yíng)部門的關(guān)系。盡管公司及私營(yíng)部門成為WHO的合法伙伴，但在布倫特蘭時(shí)期，WHO對(duì)企業(yè)在應(yīng)對(duì)全球健康問(wèn)題中的作用一直持保留態(tài)度。例如，這一時(shí)期，WHO曾發(fā)起全球戒煙運(yùn)動(dòng)對(duì)抗煙草產(chǎn)業(yè)，也為獲得抗艾滋病藥物對(duì)醫(yī)藥公司知識(shí)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行抗議。但是，為了維持與援助國(guó)的關(guān)系，WHO對(duì)煙草公司的攻擊強(qiáng)調(diào)了煙草產(chǎn)業(yè)的特殊性，避免了對(duì)自由市場(chǎng)規(guī)則的反對(duì);對(duì)醫(yī)藥公司知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的批判也通過(guò)技術(shù)手段進(jìn)行了處理，通過(guò)不同的法律解釋讓大家了解到艾滋病藥物的特殊性。總之，通過(guò)精細(xì)的工作和專業(yè)技巧，WHO既保持了對(duì)私營(yíng)部門的友好態(tài)度，同時(shí)也樹立了不受私營(yíng)部門及外部捐助者左右的形象。

概括而言，從20世紀(jì)70年代到本世紀(jì)初，WHO經(jīng)歷了重要的機(jī)制轉(zhuǎn)型：在干預(yù)理念上實(shí)現(xiàn)了從社會(huì)發(fā)展到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的轉(zhuǎn)變;在干預(yù)原則上實(shí)現(xiàn)了從公平到成本效益考量的轉(zhuǎn)變;干預(yù)的重點(diǎn)領(lǐng)域從初級(jí)健康保健轉(zhuǎn)移到具體疾病的技術(shù)解決方案;資金來(lái)源也從強(qiáng)制性的會(huì)員費(fèi)擴(kuò)展到自愿貢獻(xiàn);對(duì)私營(yíng)部門的態(tài)度，也從問(wèn)題來(lái)源改變?yōu)椴糠址桨附鉀Q辦法;機(jī)構(gòu)特征從一個(gè)以會(huì)員國(guó)為基礎(chǔ)的聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)，開始走向公私伙伴關(guān)系;管理風(fēng)格也從公共部門不斷向私營(yíng)部門傾斜的商務(wù)競(jìng)爭(zhēng)模式轉(zhuǎn)變。在這一轉(zhuǎn)型過(guò)程中，WHO形成了自己的戰(zhàn)略生存邏輯，在迎合和消極抗議之間尋求平衡。

布倫特蘭將健康融入發(fā)展議程，指出健康對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展至關(guān)重要

逆全球化時(shí)代WHO的未來(lái)命運(yùn)

近年來(lái)，逆全球化浪潮和民族主義情緒不斷高漲，美國(guó)率先轉(zhuǎn)向國(guó)家利益優(yōu)先的發(fā)展策略，不斷退出多邊合作體系，給全球合作帶來(lái)了不利影響。疫情暴發(fā)進(jìn)一步將全球化的負(fù)面作用暴露出來(lái)，并助推了各國(guó)努力減少對(duì)全球化的世界體系的依賴，這給長(zhǎng)期以來(lái)以推廣世界主義為使命的國(guó)際組織體系帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。作為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域最具權(quán)威性和影響力的國(guó)際組織，WHO受到的壓力毋庸質(zhì)疑。作為WHO最大的資助國(guó)，美國(guó)想繼續(xù)維持自己對(duì)WHO的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，維護(hù)美國(guó)的利益。但在處理疫情問(wèn)題上，WHO無(wú)法為迎合美國(guó)偏好而做出違背道義使命和專業(yè)知識(shí)的行動(dòng)，這讓美國(guó)感受到WHO與美國(guó)利益優(yōu)先的背離。2020年4月，因質(zhì)疑WHO在處理新冠疫情中的不當(dāng)行為，美國(guó)總統(tǒng)特朗普宣布暫停對(duì)WHO的資助;5月16日，特朗普又宣布美國(guó)將支付與中國(guó)同樣的義務(wù)捐助，其數(shù)額將不到往年其義務(wù)資助額的十分之一。

與美國(guó)不同，歐洲仍是多邊主義的倡導(dǎo)者，在疫情期間對(duì)WHO的大力支持就是體現(xiàn)。在自身受到疫情沖擊的情況下，英國(guó)捐助2億英鎊給發(fā)展中國(guó)家抗疫，其中650萬(wàn)英鎊專門捐助給WHO用于協(xié)調(diào)全球抗疫。德國(guó)也在多種場(chǎng)合表示要全力支持WHO。但需要注意的是，歐洲的國(guó)際合作政策也受到逆全球化浪潮的影響，出現(xiàn)向美國(guó)靠攏的趨勢(shì)。例如，2020年9月英國(guó)首相宣布將國(guó)際發(fā)展部與外交部合并，讓英國(guó)的國(guó)際援助更能反映英國(guó)的國(guó)家利益，這充分體現(xiàn)了歐洲國(guó)家在逆全球化時(shí)期國(guó)際發(fā)展合作的轉(zhuǎn)向。

與此同時(shí)，以中國(guó)為代表的廣大發(fā)展中國(guó)家在國(guó)際舞臺(tái)上的聲音不斷增強(qiáng)。在發(fā)達(dá)國(guó)家的對(duì)外援助不斷減少的情況下，發(fā)展中國(guó)家意識(shí)到彼此團(tuán)結(jié)的重要性。一方面，在維護(hù)共同利益、提高發(fā)展中國(guó)家的國(guó)際地位、重塑全球格局、應(yīng)對(duì)公共危機(jī)方面，國(guó)際組織依然能夠發(fā)揮重要作用，因此在當(dāng)前和今后一段時(shí)期內(nèi)，廣大發(fā)展中國(guó)家對(duì)國(guó)際組織仍然有著巨大需求。另一方面，中國(guó)在抗疫方面的良好表現(xiàn)及其對(duì)WHO的堅(jiān)定支持和援助，也讓W(xué)HO看到了發(fā)展中國(guó)家在全球衛(wèi)生治理中的重要作用。

為適應(yīng)新的國(guó)際形勢(shì)的變化，WHO需要面對(duì)紊亂的國(guó)際秩序，創(chuàng)新融資機(jī)制，處理好與主權(quán)國(guó)家、其他國(guó)際組織、企業(yè)伙伴以及非政府機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。2020年3月，WHO總干事譚德塞宣布啟動(dòng)COVID-19團(tuán)結(jié)應(yīng)對(duì)基金，面向個(gè)人、企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)公開籌款，用來(lái)支持WHO及其合作伙伴開展防控、調(diào)查和應(yīng)對(duì)疫情的相關(guān)工作。5月27日，譚德塞宣布“世界衛(wèi)生組織基金會(huì)”成立，這意味著WHO可以通過(guò)該基金會(huì)募集公眾捐款，獲得更多靈活的資金，擴(kuò)大捐助者的基礎(chǔ)，克服資金不足狀況，同時(shí)也可以擺脫對(duì)某些捐助方的過(guò)分依賴。

在未來(lái)一段時(shí)間，在不斷擁抱新形勢(shì)、新期待的同時(shí)，WHO也應(yīng)依靠創(chuàng)新管理和引領(lǐng)先進(jìn)技術(shù)來(lái)保護(hù)自身的權(quán)威性和獨(dú)立性，降低國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)格局變化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，在變化的時(shí)間和空間中維持和提升自己的國(guó)際地位和影響。

（責(zé)任編輯：鄭濤）

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