疏調安神湯治療肝郁擾心型睡眠障礙的臨床觀察

田原 田春洪 張梅 夏亮 張震

摘要：目的 通過對國醫大師張震治療睡眠障礙處方“疏調安神湯”對肝郁擾心型睡眠障礙的系統療效觀察，旨在探求該方案治療睡眠障礙的臨床療效。方法 參照相關規定和原則，建立該型睡眠障礙癥狀和證候診斷和量化評分標準，采用自身前后對照的方法，對87例患者用藥前后主要癥狀指標、證候療效指標、匹茲堡睡眠指數（PSQI）、失眠嚴重程度指數的減輕效果及有效率進行系統觀察。結果 ①治療前后主要癥狀指標評價：總積分從治療前的（16.70±4.349）分下降至治療2周后的（6.76±2.992）分，治療前后差異有統計學意義（P<0.05）;②治療前后中醫證候療效指標評價：評分表總積分從治療前的（60.25±18.425）分下降至治療2周后的（20.31±9.668）分，治療前后差異有統計學意義（P<0.05）;③治療后匹茲堡睡眠指數（PSQI）評分、失眠嚴重程度指數評分與治療前比較，差異顯著（P<0.05）。④“疏調安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的總有效率為95.4%。結論 “疏調安神湯”可以有效改善肝郁擾心型睡眠障礙者之臨床癥狀和主觀感受，且能顯著提高其生活質量。

關鍵詞：國醫大師;疏調氣機;睡眠障礙;肝郁擾心

中圖分類號：R256.23?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2020）12-0040-04

睡眠障礙（Insomnia）通常指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]，且常與其他健康問題相伴。長期失眠可極大程度影響正常工作與生活，增加罹患各種健康問題甚至身心疾病的風險。世界衛生組織的研究表明，睡眠障礙在世界上是一個沒有得到充分重視和良好解決的公共衛生問題。失眠和早醒最為常見，患病率在10%～48%，且隨年齡增長呈上升趨勢[2]，現針對失眠的研究已被視為提高國民生存質量的重要問題，受到社會各界的重視。中醫醫學多稱之為“不寐”、“目不瞑”、“不得臥”、“不得眠”、“少寐”等，泛指經常不能獲得正常之睡眠為特征的一種病證?！鹅`樞·大惑論》認為：“衛氣不得入于陰，故目不得瞑矣?！钡取Ｈ缃駥λ哒系K干預的方案主要包括：心理治療、藥物治療、物理治療和中醫治療。心理治療能一定程度上改變患者主觀信念，調動主觀積極因素，但因個體差異性大，療效缺乏顯著性，不被推薦作為獨立的干預手段。藥物治療雖能快速有效的改善臨床癥狀，但化學合成之藥物副作用和戒斷效應較明顯、易形成對藥物的依賴，且同類藥物適應范圍較窄，經常需要患者進行定期的體檢與評估，故也不十分理想。物理治療能一定程度上的對人體產生正向刺激，可能對改善失眠有一定的幫助，但因缺乏大樣本數據的支持，也不能作為獨立的干預手段。中醫治療失眠有著悠久的歷史，強調天人合一，辨證論治，治病求本，副作用和階段效應均較小，雖在一定程度上難以用循證醫學模式進行機械的評估，但其在日益顯現出的真實世界證據（Real World Evidence，RWE）也充分說明了其可行性與有效性。因此積極探尋中醫中藥治療睡眠障礙的行之有效之法，特別是具有深厚理論與臨床經驗的名家大師之法，就顯得尤為重要?！笆枵{安神湯”是國醫大師張震臨證六十余年中治療睡眠障礙的有效經驗方，通過疏調人體之氣機，祛除影響睡眠的因素，全面調理機體的陰陽氣血，以恢復人體正常的睡眠。療效相對穩定，且未發現無副作用或不良反應。本研究以云南省中醫中藥研究院附屬醫院門診收集的87例睡眠障礙患者為對象。觀察“疏調安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例來源于2017年10月—2019年10月云南省中醫中藥研究院附屬醫院門診，本次臨床觀察共篩選了90例睡眠障礙患者，其中肝郁擾心型共計88例。最終納入88例睡眠障礙屬于肝郁擾心型的患者，結束觀察，脫落1例，共87例完成臨床觀察。其中男16例，年齡26～71歲;女71例，年齡20～73歲;平均年齡（53.39±12.507）歲。

1.2 納入標準 （1）西醫診斷符合根據《中國精神疾病分類與診斷標準·第三版》（CCMD-3）[3]及《中藥新藥治療失眠的臨床試驗指導原則》中睡眠障礙的診斷標準;（2）中醫診斷符合《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[4]、普通 高等教育“十五”國家級規劃教材《中醫內科學》及相關文獻關于肝郁擾心證的診斷標準（因情之所傷，肝失條達，氣郁不舒，郁而化火，灼傷心陰，擾動心神，神不安寧以至不寐[5]。如：不寐、情志不暢、胸肋滿悶、脘腹脹痛、口渴多飲、五心煩熱、目赤口苦、舌質紅、苔黃、脈弦數等）;（3）經漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及焦慮量表（HAMA）排除抑郁、焦慮狀態;（4）年齡18～75歲;（4）自愿參加本試驗者，均簽署知情同意書。本研究獲得云南省中醫中藥研究院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 （1）有典型的夜驚、夢魘等其他睡眠障礙的患者。（2）同時接受其他一項或多項其他方法治療者。（3）妊娠期、哺乳期婦女。（4）同時期參加其他藥物臨床研究患者。（5）合并有心腦血管或其他系統嚴重疾病者。（6）對藥物過敏患者。（7）易造成失訪之患者。符合上述任何一項均不能納入。

1.4 治療方法 對符合條件的患者在其停止一切治療兩周后給予“疏調安神湯”：柴胡、郁金、丹參、白芍、白術、茯神、淫羊藿、酸棗仁、五味子、夜交藤、合歡花、石菖蒲、遠志、薄荷、生甘草。進行治療，飲片煎服。每日1劑，分早中晚3次口服。每次200mL溫服，連續服用2周為1療程。治療期間不得服用其他治療或影響睡眠障礙的藥物和有關措施。

1.5 觀察指標 （1）觀察時間：首診當天，治療1周，治療2周分別記錄患者臨床癥狀信息及中醫證候信息;（2）觀察指標：①睡眠障礙癥狀觀察表評分情況。②中醫證候積分觀察表評分情況。③匹茲堡睡眠指數（PSQI）評分情況。④失眠嚴重程度指數評分情況。⑤主要療效評價。⑥證候療效評價。

1.6 療效標準 評分率=（治療前癥狀指標評分-治療后癥狀指標評分）/治療前癥狀指標評分×100%，據此評分率將主要療效分為3級：治愈（基本消失）：評分率≥90%;好轉（顯著減少）：評分率90%～33.3%;未愈（持續存在）：評分率<33.3%。記錄患者治療前后的中醫證候積分觀察表評分（包括自覺癥狀、神形色脈、體征、體內病機狀況），并據此得其評分率，評分率=（治療前證候積分評分-治療后證候積分評分）/治療前證候積分評分×100%，據此評分率將主要療效分為4級：治愈：評分率≥90%;顯效：評分率90%～66.67%;有效：評分率66.67%～33.3%;無效：評分率<33.3%。

1.7 統計學方法 使用WPS Excel軟件以雙人錄入法進行數據錄入。應用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析。治療前后癥狀指標評分和證候積分評分采用自體配對設計t檢驗，認為P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后癥狀指標評分總體比較 癥狀指標各項評分呈逐漸降低趨勢，治療前與治療后1周比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療前與治療后2周比較，差異有統計學意義（P<0.05）。說明“疏調安神湯”對于改善肝郁擾心型的睡眠障礙者之癥狀有一定的療效，見表1。

2.2 患者治療前后證候積分評分比較 證候積分各項評分呈逐漸降低趨勢，治療前與治療后1周比較，差異有統計學意義（P<0.05）;治療前與治療后2周比較，差異有統計學意義（P<0.05）。說明“疏調安神湯”對于改善肝郁擾心型的睡眠障礙有一定的療效，見表2。

2.3 匹茲堡睡眠指數評分比較 匹茲堡睡眠指數評分呈逐漸降低趨勢，見表3。

2.4 失眠嚴重程度指數評分總體比較 見表4。

2.5 臨床療效

2.5.1 癥狀療效 根據癥狀積分觀察表有效率計算，“疏調安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的總有效率為95.4%，其中治愈7例，好轉76例，未愈4例。

2.5.2 證候療效 根據證候積分觀察表有效率計算，“疏調安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的總有效率為95.4%，其中治愈5例，顯效49例，有效29例，無效4例。

3 討論

綜合上述分析結果可以看出，“疏調安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙效果顯著。能夠不同程度的改善患者入睡困難，易醒，多夢等主要癥狀，同時還能大幅改善患者主觀感受。

《黃帝內經》首先指出不寐是因人體晝夜陰陽自然交替之失衡所致?！鹅`樞·大惑論》指出“衛氣者晝行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，《靈樞·口問》云“陽氣盡陰氣盛則瞑，陰氣盡陽氣盛則寤矣”?！稜I衛生會》篇又講“日入陽盡而陰受氣也，夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”等，說明失眠是人體衛氣之晝夜正常循環受到障礙，失去平衡，因而導致不寐?！毒霸廊珪房偨Y指出“寐主乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”對睡眠障礙給予了臟象解釋。因為“心藏神”為神舍，其舍寧則神自歸而安，人乃得酣睡。國醫大師張震認為，現代社會生活節奏快，壓力大，肝郁之證多發致使人體氣機不暢，化火傷陰，心神不寧。其創造性地提出了“疏調人體氣機”一體兩翼的治療平臺，深入研究不寐癥的病機要點，結合六十余年的臨證經驗，自擬了“疏調安神湯”這一治療睡眠障礙的有效經驗方，詳析病機辨明證候，補其不足，削其有余，疏利人體氣機調諧陰陽，寧心安神，祛除病邪，便可助患者恢復正常之睡眠。

酸棗仁其性甘酸，入心肝經，甘酸化陰，可養血補肝養心安神，斂陰止汗，其鎮靜作用可改善睡眠質量，是為方中之君藥。柴胡其性味苦涼，入肝膽經，可升舉清陽，疏肝解郁，條暢氣機;郁金芳香宣透，行氣解郁，且其善入氣分行氣導滯，活躍氣機;茯神甘淡性平，歸心、脾、腎經，具有寧心安神、利水滲濕、健脾補中之效;五味子酸、溫，入肝心，養心安神，益氣生津，可加強大腦皮層之抑制，使其興奮與抑制過程趨于平衡，且食藥兩用安全有效;夜交藤甘、平，歸心、肝經，具有養心安神，祛風，通絡之功效;合歡花甘，平，歸心、肝經可解郁安神，理氣開胃，消風明目，活血止痛。以上諸藥共同是為方中之臣藥。丹參苦，微寒，歸心、肝經，主入肝經血分，通絡調經，具有養陰定志、安神清心除煩之效;白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經，具養血調經，斂陰止汗，平抑肝陽之功效;白術苦、甘，溫，歸脾、胃經，可健脾益氣，燥濕利水，止汗;淫羊藿辛、甘，溫，入肝腎經，溫而不燥，是溫補腎陽，益精填髓之妙品;石菖蒲辛、苦，溫，歸心、胃經，可化痰開竅;化濕行氣，其亦有鎮靜作用，有相關研究發現其可對神經系統起雙向調節的作用;遠志苦、辛、溫，歸心、腎、肺經，有益智安神之功，[HJ2.6mm]與石菖蒲聯合能交通心腎;薄荷辛，涼，歸肺、肝經，可辟穢，行氣。以上諸藥是為方中之佐藥。生甘草，甘，平，歸心、肺、脾、胃經，補脾益氣，調和諸藥，是為方中之使藥。以上諸藥共同配伍有利于人體氣機的條暢運行，促進正常睡眠的綜合效應[6]。

另據現代藥理學研究所知，酸棗仁中斯皮諾素能顯著抑制 5-HT1A激動劑，同時作為 5-HT1A受體拮抗劑延長大鼠的睡眠時間[7];茯神提取成分羧甲基多糖也有較好的鎮靜作用，可以延長睡眠時間，與戊巴比妥鈉等有協同作用[8]，具有中樞抑制作用，可明顯延長戊巴比妥鈉的睡眠時間[9];丹參在對自主行為活動上可起到一定的抑制作用[10];五味子水提取物能明顯減少自主活動頻數，延長閾上睡眠劑量戊巴比妥鈉致睡眠時間[11];夜交藤具有明顯的鎮靜催眠作用，對睡眠時相的影響與安定基本相似，連續服用催眠作用增強[12];石菖蒲對中樞神經系統有興奮、抑制的雙向調節作用，既鎮靜安神（鎮靜、抗驚厥），又醒腦開竅（興奮、抗抑郁），對腦組織和神經細胞有很好的保護作用[13];合歡花水提取物可協同5-HTP，增加睡眠時間及入睡率;遠志則通過增加小腦顆粒神經元細胞中Cl-濃度、GAD和GABAARγ表達，但不增加GABAARα和 GABAARβ表達而發揮鎮靜催眠作用[14]。

國醫大師張震有效經驗方“疏調安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙，從其病機出發，在維護肝的正常疏泄功能的同時輔以健脾補腎，以保持人體氣機的條暢運行，使體內氣血陰陽的協調與平衡，以利于病體恢復生理常態，而非單純疏肝解郁[15]，搭配養心安神、交通心腎以及現代藥理學在鎮靜安眠方面的新發現，“疏調安神湯”在臨床實踐中可以取得較為滿意的療效。

綜上所述，在87例睡眠障礙患者為期2周的治療過程中，患者主觀體驗均得到不同程度的改善，說明“疏調安神湯”臨床使用主觀療效亦較明顯。且未發現任何的副作用和不良反應，說明“疏調安神湯”臨床使用的安全性較高。但不排除因樣本量少、療程短、尚無遠期追訪信息資料。本研究未能達到隨機雙盲對照試驗，藥理學證據也未全部明確。因此若要獲得“疏調安神湯”對肝郁擾心型睡眠障礙臨床療效更為高階的結論，還需要延長療程，設計對照試驗，收集或探尋新的藥理學證據等。[HJ][KH1D]

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（收稿日期：2020-07-28）

基金項目：云南省應用基礎研究計劃青年項目（201601YH00012）

作者簡介：田原（1989-），男，本科，研究方向：神經內分泌系統疾病的中西醫協同治療。