膝關節不均勻沉降導致KOA發病的中醫病機理論探討

王妍月1 鄭太才 吳沛冉 廖建青 謝太琴 張荊 王琪 李具寶

摘要：從膝骨性關節炎發病機制中不均勻沉降理論為指引，以中醫學經典理論為核心，通過外感之邪、經筋病變、三陰臟功能失調可致膝關節應力失衡三方面具體分析，結合現代醫學的解剖、生理、病理等研究成果，探討膝骨性關節炎好發于內側間室可能的中醫學病因病機，旨在提高膝骨性關節炎的中醫學認識和防治水平。

關鍵詞：膝骨性關節炎;不均勻沉降;內側間室;經絡理論;藏象學說

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2020）12-0013-03

Discussion on the Pathogenesis Theory of KOA Caused by Uneven Knee Joint Subsidence

WANG Yan-yue1， ZHENG Tai-cai1， WU Pei-ran1， LIAO Jian-qing1， 2，XIE Tai-qing1， ZHANG Jing1， WANG Qi1， LI Ju-bao1， 2

（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）

【Abstract】Guided by the theory of uneven subsidence in the pathogenesis of knee osteoarthritis and the classic theory of traditional Chinese medicine as the core and through the specific analysis of the stress imbalance of the knee joint caused by the evil of exogenous cough， meridian muscle lesion， and the dysfunction of three-yin organs as well as the integration of research results of anatomy， physiology and pathology of modern medicine， this paper explores the possible causes and pathogenesis of knee osteoarthritis in the medial compartment and aims to improve the knowledge and prevention of knee osteoarthritis in traditional Chinese medicine.

【Key words】knee osteoarthritis， uneven subsidence， medial compartment， meridian theory， theory of visceral outward manifestation

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關節退行性骨關節病，這是一種以骨質增生以及關節軟骨的變形與損傷為主要特征的退行性關節疾病，在臨床診療活動中常見活動受限及關節疼痛的問題，嚴重時可出現關節畸形，甚至導致關節功能喪失，屬中醫學“痹癥”之“骨痹”范疇。KOA多見于中老年人，男、女患病率分別為24.70%和54.60%，且致殘率較高[1-2]，對中老年人的生活質量與身心健康造成了極為嚴重的影響，使患者的家庭與國家的衛生經濟背負了沉重負擔。

膝關節的結構與運動的不平衡性導致了軟骨和半月板的退變[3]，而軟骨和內側半月板的退變的程度與關節間隙狹窄呈正相關[4]。同時大多數KOA患者存在股內側肌的萎縮和肌力的減退，表明肌肉因素在KOA病情的發生發展中具有重要意義。我國國家工程院的張英澤院士，通過多年來的基礎與臨床方面的研究，提出了膝關節的不均勻沉降是以膝關節負重位X線片內側間隙變窄的骨性關節炎的主要發病機制的理論[5]，這一理論提出脛骨平臺內側承受了人體三分之二的重量，相對而言，脛骨外側平臺的負重較少，加之腓骨所起到的支撐作用，致使在人體出現骨質疏松問題的過程中脛骨與腓骨出現不均勻沉降的問題。這種問題會致使膝周軟組織逐漸失衡，軟骨下骨出現輕微的骨折問題，進而致使疼痛、活動受限及膝關節內翻等問題的出現，其中膝關節失衡綜合征即膝關節負重位內側內隙明顯變窄的癥狀較為典型。同時張英澤團隊進一步在臨床治療中發現，膝關節內側間室骨性關節炎患者接受腓骨中上段部分切除術治療后，患者的膝關節活動范圍與疼痛的癥狀均有所改善[6]，其中除消除了外側腓骨的支撐作用外，韌帶與膝周軟骨的再平衡也對患者病情的好轉起到了一定的治療作用。

1 外感之邪可致膝關節應力失衡

中醫學認為本虛標實是膝骨痹的基本病機。衰老導致人體氣血精津等物質不足，肝腎虧虛、經脈失養是引起痹癥的先決條件，即“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！碑擪OA患者素體正氣不足時，風寒濕之邪才可乘虛侵襲肢體關節肌肉，使經脈閉阻不通，而發痹病。《素問·邪氣臟腑病形》云：“中于陰者，常從臂胻始。夫臂與胻，其陰皮薄，其肉淖澤，故俱受風，獨傷其陰。”由此可見，邪氣侵入陰經，通常是從足脛部開始，足脛部內側皮膚較薄，肌肉柔軟，雖然肢體各部均可受風，但是肢體內側易受侵害，如是則膝關節應力失衡導致內側間室過度退變，在行走以及站立負重時會導致膝關節內側應力過大，久之內側間室逐漸變窄。

2 經筋病變可致膝關節應力失衡

筋是人體的脈絡，如竹節一般，強有力地聯絡肢體各部，故《易·系辭》曰：“筋乃人身之經絡，骨節之外，肌肉之內，四肢百骸，無處非筋，無處非絡，聯絡周身，通行血脈而為精神之外輔。”中醫學認為筋的生理功能有三，首先具有“束骨”，即連接和約束關節的作用。其次筋具有“利機關”，主司運動的功能。筋通過對骨骼的約束，附在骨上收縮與弛張，產生各種運動。其三，筋具有剛強的生理特性。經脈與筋起始于人體的四肢末端，又聚集于人體的骨骼與關節之中。足之三陰與足之三陽這兩條經脈經過并圍繞膝關節，同時其結聚點也位于膝周。在臨床診療活動中髕尖內側面與膝關節的內側間隙常見這些結聚點。膝骨性關節炎的疼痛多見于膝關節內側結聚點，其中約60%的患者在疾病初期存在壓痛的問題，約80%以上的患者在中期會出現壓痛，同時這些疼痛癥狀極易出現在內側關節間隙與鵝足部[7]。這些疼痛癥狀除了與髕下支隱神經的分布及關節力線的改變存在一定的關聯外，同時與包括脛骨、股骨內側髁等部位的經筋結聚點的存在具有極為密切的聯系。

從經絡走形來看，《靈樞·筋經》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……上腘內廉，循股陰，……”、“腎足少陰之脈，起于小指之下……循內踝之后，別入跟中，以上踹內，出腘內廉，上股內后廉，貫脊屬腎，絡膀胱”、“脾足太陰之脈，起于大指之端，循指內側白肉際，過核骨后，上內踝前廉，上踹內，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內前廉，……”。肝、脾、腎三陰經均起自足，合于三陰交之后分叉，行于下肢內側面。同時，肝經的曲泉穴，脾經的陰陵泉穴、血海穴以及腎經的陰谷穴等都是針灸治療KOA的要穴[9-11]。可見，肝脾腎三陰藏象的生理、病理機能和經絡走形與KOA好發于內側間室密切相關。石先明[8]基于“調筋治骨”理論，以膝關節周圍阿是穴（主要是肌肉韌帶的起止點）為主要刺激部位，通過針刀松解患者膝關節周圍的軟組織，解除關節內異常應力集中點，發現針刀具有改善關節周圍血液循環、淋巴循環、消除炎癥介質、改善關節活動功能的作用，同時能夠改善骨代謝，延緩關節退變。

3 三陰臟象功能失調可致膝關節應力失衡

中醫學認為，肝主筋，腎主骨生髓，脾主四肢肌肉。肝失所養，則筋不能動;腎精耗竭，則骨髓不充;脾失運化，則四肢肌肉痿軟。陰陽為萬物之綱使，變化之父母，一切疾病起初變化根于陰陽之平衡失調。新病屬陽，久病屬陰，內側屬陰，外側屬陽。膝痹病患者三陰臟氣血不足日久，病邪由陽引陰，致膝關節應力失衡?！端貑枴ち澆叵笳摗分^“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣”。肝脾腎三陰臟與膝關節的生理、病理狀況存在著極為密切的關聯。筋依靠著肝血的供養，方能使筋連接肌肉、約束骨節的功能得以維持。骨骼是膝關節骨性結構的主要組成部分，骨骼對人體起到了支撐的作用。而腎臟的生理功能會影響到骨骼的正常生長、發育及修復。在生理活動中需要骨骼與膝關節的筋脈互相保護與合作，才能建立起較為良好的關節能力。膝關節周圍肌肉豐富，骨骼肌需要正常收縮才能帶動膝關節的屈伸活動，肌肉的強健，關節的靈活運動都有賴于脾胃運化的水谷及津液的營養滋潤。中醫五行學說認為，腎水能生肝木，水涵則木榮。肝臟與腎臟存在著極為密切的關聯。根據中醫的藏象理論可知，維持機體正常生理活動的根本在于肝腎的正常活動。《靈樞·本神》認為：“血舍魂，肝藏血，肝氣虛則恐”，肝臟陰血不足或肝臟功能障礙，會繼而出現腎臟功能失調。肝腎同源在膝關節骨性關節炎中則表現為筋骨同源，肝血充足，腎精填髓，方能強健筋骨，同時正常的膝關節生理活動依賴于筋骨的強健。“五八腎氣衰，發墮齒槁”，“七八，肝氣衰，筋不能動”，人體漸入中老年，肝腎功能開始衰退，表現腰膝酸軟無力。因此，肝腎不足是導致老年人KOA發病的重要病因。脾為后天之本，腎為先天之本，轉相滋養，相互為用，腎藏精，元氣根于腎，是生命精微活動的原動力。元氣盛則脾氣健旺，運化水谷精微。脾生化后天之精，不斷輸送至腎，充養先天之精使之生化不息。若脾虛后天之精乏源，不能充養先天，可見生長發育遲緩，腎精不足，元氣虛衰，脾氣運化失常，后天之本不固。

綜上所述，膝骨性關節炎發病機制中不均勻沉降理論可以從中醫經典理論得到充分闡述。膝骨性關節炎好發于內側間室與其外感六淫之邪、久病傳經及三陰臟象氣血虧虛關系密切。

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（收稿日期：2020-07-02）

基金項目：國家自然科學基金（81860862）;云南省科技計劃面上項目（2016FB141）;云南省醫療衛生單位內設研究機構科研項目（2017NS161）。

作者簡介：王妍月（1992-），女，碩士，醫師，研究方向：針灸防治骨與關節退變性疾病的基礎及臨床研究。

通信作者：李具寶，E-mail：354964077@qq.com