戴海青教授“以動養胎”的學術思想與臨床實踐總結

田丹 戴海青

摘要：宮腔粘連是一種婦科的常見疾病，術后妊娠的難度及妊娠女性流產的風險較正常孕婦明顯升高，根據其不同證候特點，與中醫中“漏胎”、“胎動不安”范疇類似。中醫學自古就有“未病先防”、“保胎”的思想，通過調節機體臟腑陰陽平衡，將扶正與祛邪相結合，使胎元穩固，病去胎安。名老中醫戴海青教授對于宮腔粘連術后妊娠“保胎”有幾十年的臨床經驗，并且有獨特見解。戴海青教授將“以動養胎”思想運用于宮腔粘連術后妊娠保胎治療，補血活血而不傷正，活血祛瘀而安胎，辨證施治，療效頗佳。通過總結名老中醫戴海青教授對于宮腔粘連術后妊娠“以動養胎”的學術思想，并介紹典型病案，以饗同道。

關鍵詞：宮腔粘連;以動養胎;名老中醫經驗;戴海青

中圖分類號：R711.74?? 文獻標志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）12-0003-05

戴海青教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，有著30余年的臨床、教學及科研工作經驗，中西醫并重。在長期的診療實踐中，導師辨證用藥有獨到之處，擅長中西醫結合治療不孕不育、復發性流產、子宮內膜異位癥等婦科疑難雜癥。流產是宮腔粘連術后妊娠常見的并發癥[1-2]，嚴重影響家庭和諧生活與女性健康。近年來中醫“保胎”的優勢日益突出[3]，《素問·四氣調神大論》中“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也……”，指出的中醫“治未病”思想，與宮腔粘連術后“保胎”不謀而合[4]。戴海青教授繼承前人的理論經驗，以辨證施治為綱，臨床辨證思維與診治方法獨特，將祖國醫學與現代醫學相結合，創立了“以動養胎”的學術思想。筆者有幸跟師臨證學習，親聆教誨，受益匪淺。現將導師戴海青教授“以動養胎”學術思想在宮腔粘連術后妊娠的保胎經驗介紹如下，并以醫案論之。

1 理論解析

1.1 中醫病因病機 宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指創傷、感染等因素導致宮腔或頸管基底層內膜損傷，宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連，宮腔部分或全部封閉的現象[5]。子宮內膜是胚胎著床和生長發育的重要場所，任何使子宮內膜破壞的因素均可能引起子宮腔粘連，胚胎將無法著床，輕者表現為周期性下腹疼痛、月經過少甚至閉經，重者可反復流產或不孕，成為繼發性不孕的首要宮腔病因[6]。近年來我國婦科刮宮術的應用不斷增多，宮腔粘連及不孕的發生現象也逐漸上升，已成為婦產科診療的難點[7]。在中醫古典醫籍中并無“宮腔粘連”記載，根據宮腔粘連引起的月經過多或過少、不孕等臨床表現，與“經水量少”、“經少”、“經水澀少”、“不孕”等中醫范疇相類似。現代醫學發現宮腔粘連術后妊娠常常出現陰道流血、下腹痛等先兆流產的情況[8]。從中醫角度來說宮腔粘連者術后遭金刃所傷，氣血瘀滯更甚，胎元失養，術后妊娠后者出現腰酸腹痛、胎動下墜、或陰道少量流血，稱為“胎動不安”，有“墮胎”或“小產”的風險[9]。

中醫學經典理論認為，“胎動不安”與臟腑虧虛及瘀血、痰濕阻滯有關，腎為先天之本，“藏精之腑”，《難經》記載“腎在男子以藏精，女子以系胞。”指出了腎與女性生殖的特殊聯系。患者或先天稟賦不足，或后天脾胃失養，或房勞過度，或久墮傷腎，終致沖任受損，胎元不固。諸代醫家對本病積累了豐富的理論及治療經驗，認為其病機不外脾腎虧、血虛、瘀血、痰濕[10]。素來醫家方藥選擇以“補腎益精”為主，如六味地黃丸、腎氣丸、補天育麟丹等，但瘀血作為一類重要的病理產物，貫穿于“不孕”和“胎動不安”的整個階段[11]，因此活血化瘀在臨床上并不少見。在醫籍中關于“瘀血”與“小產”“胎動不安”的論述較多，《醫林改錯》中“少腹逐瘀湯”論：“常有連傷數胎者，……不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血;血既不入胞胎，胎無血養，故小產。”《金匱要略》中也提到：“婦人宿有徵病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為徵痼害……所以下血不止者，其徵不去故也，當下其徵，桂枝茯苓丸主之。”均是最早提及“活血祛瘀”安胎的論述。在總結前賢經驗基礎上，戴海青教授認為宮腔粘連所致不孕，從生理病理上來說，各類不良因素均可導致子宮內膜受損粘連，形成疤痕纖維化，宮腔鏡下見內膜蒼白[12]。其特點為局部無充分血運，無以滋養宮膜，胚胎難以著床及生長發育。從中醫辨證來說，“腎虛不榮”為不孕之本，痰濕、瘀血阻滯為其標，西醫中改善子宮內膜的局部血運循環，與中醫標本兼治、恢復榮養之功的治療思想大體類似[13]。導師認為不孕的病因與“瘀”有關，《靈樞·邪氣臟腑病形》中認為：或是氣虛無力血行而致瘀，或是“離經之血致瘀”。宿有徴疾，屢孕屢墮，孕后跌仆閃挫，瘀滯于內，流產不全，金刃之傷，瘀血留滯。因此瘀血作為一類重要的病理產物，可伴隨此類女性受孕及生育的各個階段[14]。《血證論》云：“離經之血雖清，鮮血亦是瘀血。”瘀血不去，新血未能下注胞宮，沖任損傷，機體氣血失和，非活血化瘀安胎不可。導師認為在受孕前開始助養胞膜，如種田之前松土培土，通過直腸滴入、中藥理療為主的綜合立體治療[15]，以活血化瘀為原則，改善盆腔環境和子宮血供，達到改善子宮內膜的目的。在孕時需“以動養胎”，祛瘀生新以安胎。在祖國醫學中：腎為先天之本，主生殖，腎藏精，腎精虧虛則胎元不固;脾為后天之本，氣血生化之源，脾的運化水谷精微正常，才能將水谷精微轉化為精、氣、血、津液，為孕育新的生命提供充足的營養[16]。正如《女科經綸·引女科集略》說：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”氣血是胎兒生長及發育不可缺少的營養物質，“夫人以胃氣壯實，沖任榮和，則胎得所，如魚處淵。若氣血虛弱，無以滋養，其胎終不能成也。”故有“腎以載胎”、“血以養胎”。孕期采用祛瘀生新之法，養血活血、和血使胎安。

1.2 “以動養胎”法 “動”，相對于“靜養安胎”而言，主要針對“血瘀”而設的保胎治療法。目前多數醫家及傳統觀點均認為妊娠期間，應“以靜養胎”[17]，《醫學衷中參西錄》也提出：“腎氣盛則胎元固而無胎漏、胎動不安之慮”，如發生先兆流產跡象，更是主張臥床保胎靜養，以“補虛”為法，“以靜制動”。活血化瘀從古至今在保胎治療方面均視為大忌，以免動血傷胎元，其運用最具爭議。《景岳全書·婦人規》：“安胎之方不可執，亦不可泥其月數，但當隨證隨經，因其病而藥之，乃為至善。”合理把握用藥劑量，中病即止，即病去胎安。近年來導師對復發性流產的診治不斷總結臨床經驗，發現部分女性孕期存在血栓前狀態，使用阿斯匹林、肝素鈉等抗凝藥物進行保胎[18]，與祖國醫學中“活血化瘀”極為類似。古代醫籍中有很多“以動養胎”的經典方劑，如桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、少腹逐瘀湯、益母地黃湯、安胎散等。《金匱要略》記載：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”是以桂枝茯苓丸以療痼疾，達到保胎之功。當歸芍藥散為肝脾不和而致腹痛而設，有養血疏肝、健脾利濕之功，方中重用芍藥斂肝、和營、止痛，佐以歸、芎以調肝和血，配茯苓、白術、澤瀉健脾滲濕。如《女科問答》中將當歸、川芎與白芍、艾葉、茯苓、烏藥、陳皮、香附相互配伍，治療“胎前內傷，凝血作痛”。《醫林改錯》中“少腹逐瘀湯”用于“將子宮內瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷不致小產。”《景岳全書·婦人規》中使用益母地黃湯、安胎散治療跌撲閃挫致胎漏、胎動不安，益母草、當歸、川芎為 “動”，養血活血散瘀;黃芪、地黃、白芍為“靜”，補氣滋陰安胎，方中“動靜”結合，祛瘀不傷胎，瘀去胎自安。上述經典方劑均為“活血化瘀”養胎的應用代表，從長期臨床實踐中，導師提出了“以動養胎”的學術思想。尤其對于宮腔粘連分離手術史的患者，受孕后需要保胎的常用治療方法[19]。

1.3 “以動養胎”的常用藥 根據藥物活血力量大小及臨床作用，將藥物分為活血養血、活血和血及活血破血3類。導師認為活血養血藥是“活血”兼有“補益”之功，常用藥有當歸、雞血藤、阿膠等。當歸，性甘、辛、溫，有補血、活血之功。李中梓《雷公炮制藥性論》記載：“味甘辛，性溫無毒，入心、肝、肺三經。頭，止血而上行。身，養血而中守。梢，破血而下流。全，活血而不走。氣血昏亂，服之而定，各歸所當歸，故名。酒浸用。當歸，血藥也，心主血，肝藏血，脾裹血，故均入之。用分為四，亦親上親下之道也。”“佐之以補則補，佐之以攻則攻”，為血中氣藥。雞血藤，性苦，微甘，具有行血補血作用。在《中藥大詞典》記“活血、舒筋。《本草綱目拾遺》中記載“統治百病，能生血、和血、補血……”阿膠，性甘、平，補血止血的作用。在《神農本草經》中記錄其“主心腹，內崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服輕身，益氣。”在葉天士的《本草經解》“四肢脾主之，酸疼者血不養筋也;味甘益脾，脾統血，四肢之疼自止。女子下血，脾血不統也;味甘以統脾血，血自止也。安胎者亦養血之功也……”。活血和血是活血之下尚有“理氣”的作用，常用藥物有丹參、益母草、赤芍、川芎、茜草等。丹參在《本草綱目》中記錄“破宿血，補新血，安生胎，落死胎。”在《本草經集注》中記有“苦，微寒，無毒。主治……益氣。養血，去心腹痼疾結氣，腰脊強腳痹，除風邪留熱。久服利人。”《雷公炮制藥性解》“破宿血，補新血，安生胎，落死胎，理婦人經脈不調，血崩帶下。”益母草，《雷公炮制藥性解》中記錄“主行血養血，安胎利產，消浮腫，惡毒疔瘡，治頭風，血虛目疾，癮疹發癢，堪作浴湯。益母本功治血，故入諸陰之經，行血而不傷新血，養血而不滯瘀血，所以為胎產圣藥。”在《金匱要略·婦人妊娠病》關于保胎條文8條，其中5條是妊娠出血的保胎藥，分別使用桂枝茯苓丸、芎歸膠艾湯、當歸芍藥散、當歸散、白術散。使用頻率比較高的是當歸、白芍、川芎。《景岳全書·婦人規》使用益母地黃湯、安胎散進行保胎。活血破血藥則不宜應用于保胎，這類藥物活血力量峻猛。常見藥物如三棱、莪術、桃仁、牛膝、水蛭、乳香、沒藥、紅花、大黃、芒硝、甘遂、麝香等，活血動胎之嫌，是禁用的[20]。

現代藥理實驗研究證實活血化瘀藥物可改善妊娠大鼠血液黏滯程度[21]，改善子宮和胎盤的血供，對早期流產有防治作用，對妊娠結局無不良影響，但破血藥如三棱、桃仁或大量的川芎可導致實驗大鼠流產或死胎[22]。

1.4 “以動養胎”的辨證要點 與其他醫學體系比較，辨證施治是中醫傳統醫學的基本原則，有是證用是方，不可拘泥于劑量，“以動養胎”的基本病機是針對“血瘀”患者的，瘀血不去，新血不生，祛瘀而生新，進而使得胎安。[HJ2.45mm]臨床需要明確辨證要點，望、聞、問、切綜合來判斷：①妊娠期陰道反復下血，色暗。②腹痛。舌質暗，或有瘀點、瘀斑。③B超聲提示宮腔內有積血。④既往有宮腔手術操作史。如宮腔粘連分離術、宮腔息肉切除術。

1.5 “以動養胎”的治療原則 在《內經》中記載“婦人重身，毒之何如？……有故無殞，亦無殞也。……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”在《醫宗金鑒·胎兼癥瘕》：“妊娠有病當攻下，衰其大半而止之，經云有故而無殞，與病適當又何疑。”即妊娠后出現有損胎元的情況，可用驅邪藥物的使用原則，及使用“度”。也就是后代醫家常常提到的“有病病受之，無病體受之”。但妊娠初期未滿12周，胎元未實，易于出現胎元受損，“孕婦有疾，必擇其專門平日無失者用之。若未試之，醫有毒之藥，不可輕用，以貽后悔”，歷代醫家亦總結出許多妊娠禁忌藥物，如峻下、滑利、祛痰、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品等，告誡臨床用藥，尤其是年輕醫師更不敢擅越雷池一步，不敢使用活血化瘀藥物，恐有墮胎之嫌。導師在臨床應用中，總結出來恰當的使用活血養血和血藥物不僅不會損傷胎元，而且還能改善子宮胎盤血供，正如《女科經論》中所述“不嫌傷胎者，有病病當之也”。

2 典型病案

黃某某，女，36 歲，因“停經35天，反復陰道流血9 d。”于2017年12月28日擬“先兆流產”辦理入院。該患者既往月經規律，Lmp：2017-11-22，至今月經未來潮。自測尿妊娠試驗陽性。9 d前無明顯誘因反復出現陰道少許出血，咖啡色，無腹痛腹脹，無腰酸等不適。現偶有陰道少量咖啡色出血，無需用護墊，伴腰酸，無腹痛腹脹等不適，門診擬“先兆流產”收入院。入院時癥見：偶有陰道少許咖啡色分泌物，伴腰酸，無腹痛，有神，情緒如常，食欲如常，睡眠可，大便正常，小便正常，無畏寒怕冷，體重無明顯變化。舌質暗，苔薄白，脈沉。既往：0-0-1-0。2000年因早孕行清宮術。術后發生月經量少，6年未避孕未孕，經診斷宮腔粘連、不孕癥，前后共計宮腔鏡及宮腹腔鏡手術操作7次，其中3次宮腹腔鏡手術+3次宮腔鏡手術+腹腔鏡行右側輸卵管開窗取胚術。輔助檢查：（2017-12-21本院）孕酮91.38nmol/L、B絨毛膜促性腺激素28230.35mIU/mL。（2017-12-22本院）超聲：宮內妊娠，見卵黃囊，約5周。（2017-12-26本院）復查孕酮71.37nmol/L、B絨毛膜促性腺激素71943.56mIU/mL。導師給予中西醫結合立體療法，現成功受孕。入院擬行保胎治療。

中醫診斷：胎動不安（血瘀型）。治法：養血活血、補腎化瘀止血、固沖而安胎。①用藥如下：川斷15 g，桑寄生15 g，阿膠10 g，女貞子10 g，白及15 g，仙鶴草10 g，茜草10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，顆粒散劑，共6劑，水沖服。②囑臥床休息。③予黃體酮注射液20mg，im，qd+地屈孕酮片10mg，po，tid。④低分子量肝素鈣注射液4100IU，ih，qd。

2018年1月2日，停經41 d，偶見少許淡咖啡色樣分泌物，輕微腰酸，無明顯腹痛。舌暗，苔博白，脈沉細。監測凝血、D-二聚體無異常，孕酮、B絨毛膜促性腺激素及雌二醇水平上升良好。守上方，繼續口服6 d。2018年1月8日，停經47 d，陰道流血，無腹痛。復查 B 超提示宮內單活胎約6+周，見原始心管搏動。處理：守上方去白芨、仙鶴草、茜草，川芎，9劑。2018年2月14日，因“停經12周”，行超聲NT檢查，無異常。后定期產檢。2018年5月15日，“停經25+周，陰道流血4 h”擬“先兆流產、前置胎盤”住院給予保胎治療。6月1日因出現宮縮、陰道出血量多急診剖宮產，手術順利，娩出一活女嬰，出生體重1.5 kg，現1歲，健在。

按：戴海青教授認為患者既往有多次宮腔操作史，被認為是影響妊娠的主要原因。腎主生殖，為先天之本，主藏精，司沖任，沖為血海，任主胞胎，腎精受損，腎虛沖任失固，胎失所系，而為胎動不安。《醫學衷中參西錄》中：“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏胎動不安之慮。”王清任《醫林改錯》下卷云：“常有連傷數胎者，不知子宮內，先有瘀血占其地，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養，故小產。”指出血瘀致胎墜。瘀血內阻，氣血運行不暢。再孕后精血下聚以養胎，下聚之陰血又增加氣血運行阻力，進而加劇瘀血形成，瘀血不去，新血不生，而沖任不通，又礙新血歸經，不能養胎，最后致胎元不固而發生流產。戴海青教授認為補腎益精是首要問題，所以選用壽胎丸，川斷、桑寄生、阿膠補腎固沖安胎，同時選用白及收斂止血，仙鶴草、茜草滋陰清熱涼血止血，當歸、川芎、活血和血而止血，與白芍同用，緩急止痛安胎。如前文中《金匱要略》保胎用藥規律，使用當歸、川芎、白芍。補腎為基礎，活血和血固沖安胎為法。有文獻示養血活血法治療，先兆流產臨床效果理想，養血活血中藥可能通過增加子宮動脈血流灌注、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成，從而促進胎盤或底蛻膜下血腫的吸收。

導師戴海青教授告誡我們：臨床實踐中要熟讀經典，《內徑》是中醫理論的基礎，但繼承不是死記條文，要學習臨床辨證思維，根據患者的病因病機特點，將辨病辨證相結合。近10年來開展子宮A血流阻力、凝血功能、D二聚體、血小板凝聚、血液黏稠度、抗心磷脂抗體的檢測手段，發現女性孕期處于生理性的高凝狀態，血栓前狀態與流產、死胎的密切關系[23]，近年來成為學術界的研究熱點。因此應用低分子肝素、小劑量阿司匹林等藥物保胎，取得一定的成果，大大降低了原因不明流產的發生率。“以動養胎”思想，早在東漢張仲景時就已經廣泛應用。《金匱要略》中“妊娠病篇”早有明示：桂枝茯苓丸湯證-有癥病而妊娠者，雖有漏血不止，實為癥痼之為害，非胎動胎漏之證。下其痼，妊娠自安。膠艾湯證-沖任脈虛，陰虛不能守也，和血行氣……。中醫學對于“血瘀證”的保胎治療，以補腎培元為本，以祛邪為標，標本兼治。活血化瘀的藥量要控制，不可盲目應用，中病即止。筆者有幸跟隨導師學習臨床思維，學習臨床辨證，受益終身。

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（收稿日期：2020-07-29）

基金項目：國家中醫藥管理局中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程（岐黃工程）（瓊財社〔2018〕186號）

作者簡介：田丹（1975-），女，副主任醫師，碩士研究生，研究方向：中西醫結合治療盆腔炎性疾病、痛經、復發性流產;經方治療月經病、產后病及產后康復。