NIPPV在極早早產兒及極低出生體重兒早期呼吸管理中的應用*

劉渝 易明 寧金波

經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）是一種無創通氣模式，是在經鼻持續正壓通氣（NCPAP）的基礎上給予間歇正壓。早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）及早產兒頻繁呼吸暫停（apnea of premature，AOP）是極早早產兒及極低出生體重兒早期呼吸管理最常見的問題。NCPAP 作為早產兒主要的無創通氣模式，已普遍應用于早產兒初始呼吸支持，但NIPPV 作為早產兒初始呼吸支持模式的研究及報道較少。本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，比較NIPPV 和NCPAP 早期應用在極早早產兒及極低出生體重兒呼吸管理中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年9 月在本院住院的極早早產兒94 例。納入標準：出生時間＜30 min；出生胎齡＜32 周；出生體重≤1 500 g；有自主呼吸且無須氣管插管機械通氣。排除標準：合并畸形，包括嚴重先天性心臟病，呼吸道、消化道畸形及其他重要器官畸形；合并先天性發育異常可能影響預期生存或神經系統發育。按入院時間編號分組，奇數為NIPPV 組（n=45），偶數為NCPAP組（n=49）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 NIPPV 組采用Sophie-conventional 小兒呼吸機給予NIPPV，初調參數如下：呼吸頻率25 次/min，吸氣末峰壓（PIP）18 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O。當設定參數降至呼吸頻率＜15 次/min，PIP＜14 cm H2O，PEEP＜4 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）＜30%，患兒無呼吸暫停及心動過緩時可撤機。NCPAP 組采用鴿牌小兒NCPAP 持續氣道正壓通氣系統給予NCPAP，初調參數：流量4～8 L/min，PEEP 6～8 cm H2O。當設定參數降至PEEP 4 cm H2O，FiO2＜30%時患兒無呼吸暫停及心動過緩時可撤機。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）輔助通氣相關指標。治療1 周后，比較兩組機械通氣率、肺表面活性物質（PS）使用率、呼吸暫停次數及程度。呼吸暫停標準及分級評分：呼吸停止時間＞20 s，伴有心率減慢＜100 次/min 或出現青紫、血氧飽和度降低和肌張力低下。臨床分級：Ⅰ級（1 分）：有呼吸暫停發作，但能自行恢復；Ⅱ級（2 分）：發作時需用氧氣鼻前部刺激才能恢復；Ⅲ級（3 分）：上述方法處理無效，需足底刺激才能恢復；Ⅳ級（4 分）：一般刺激無效，需經復蘇面罩加壓給氧輔助通氣才能恢復自主呼吸[1-2]。（2）出院時相關指標。比較兩組重度支氣管肺發育不良（BPD）、無創輔助通氣時間、用氧時間、住院時間及死亡情況。重度BPD：對于出生胎齡＜32 周的早產兒，生后累計用氧28 d，校正胎齡36 周時FiO2＞30%或需機械通氣[1]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 NIPPV 組男21 例，女24 例；胎齡27～32 周，平均（30.15±1.46）周；出生體重790～1 450 g，平均（1 284.39±155.05）g。NCPAP 組男24 例，女25 例；胎齡26～32 周，平均（30.42±1.38）周；出生體重720～1 470 g，平均（1 307.04±130.96）g。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療1 周后輔助通氣相關指標比較 NIPPV 組機械通氣率、PS 使用率、呼吸暫停次數及程度均低于NCPAP 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組出院時相關指標比較 兩組全部治愈出院，無死亡病例。NIPPV 組重度BPD 發生率低于NCPAP 組，且無創通氣時間、用氧時間及住院時間均短于NCPAP 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療1周后輔助通氣相關指標比較

表2 兩組出院時相關指標比較

3 討論

早產兒出生后面臨許多呼吸問題，包括RDS、呼吸暫停、BPD 等，這些問題都與早產兒預后密切相關。早產兒生后呼吸支持策略很多，如氣管插管，但有可能導致的喉頭水腫、呼吸機相關性肺炎和BPD 等嚴重并發癥[3]。對于出生胎齡＜30 周的早產兒，生后7 d 仍需要有創機械通氣的早產兒發生BPD 的風險比應用持續氣道正壓通氣（CPAP）的早產兒要高4～8 倍，且有創機械通氣不僅引發肺部局部的炎性反應，還會引起早產兒系統性炎性反應，因此在早產兒呼吸支持時使用無須氣管插管的無創呼吸支持技術，對于減少肺損傷尤為重要[4-5]。NCPAP 作為無創呼吸支持模式，治療RDS 的效果已被大量臨床研究證實[6-8]。然而仍有較大比例的重癥RDS 新生兒患者盡管使用了NCPAP 通氣技術最終仍需氣管插管機械通氣[9-10]。

NIPPV 是在NCPAP 基礎上給予間歇正壓通氣的一種無創通氣模式，近年來NIPPV 治療RDS 的報道逐漸增多，顯現出一些優勢，尤其在氣管插管拔管后呼吸支持，表現出優于NCPAP 的療效，逐漸在新生兒病房應用并推廣[11-13]。本研究結果顯示，NIPPV 組機械通氣率、PS 使用率、呼吸暫停次數及程度均低于NCPAP 組（P＜0.05）；NIPPV 組重度BPD 發生率低于NCPAP 組，且無創通氣時間、有創通氣時間、用氧時間及住院時間均短于NCPAP組（P＜0.05）。當前認為NIPPV 在新生兒呼吸支持方面優勢與其以下作用機制有關：（1）有效支撐上呼吸道；（2）改善肺復張并維持功能殘氣量（FRC）；（3）對分鐘通氣量和潮氣量的雙重改善；（4）減輕早產兒呼吸暫停癥狀；（5）減少呼吸功和胸壁變形，特別是在同步模式下；（6）改善胸腹同步性；（7）減少病理性肺的潛力[14-15]。同步經鼻間歇正壓通氣在氣體交換功能方面具有更多的優勢，可顯著增加經皮氧飽和度和氧分壓，與CPAP 相比具有更高潮氣量及分鐘通氣量，減少吸氣用功[16]。NIPPV通過在NCPAP 基礎上增加一定頻率的間歇正壓，增加潮氣量和分鐘通氣量，從而增加氣體交換，具有更強的呼吸支持作用[17-19]。文獻[20-21]研究顯示使用NIPPV 作為呼吸支持的初始模式相較于NCPAP 可以降低BPD 的發生率，在改善早產兒呼吸暫停方面較CPAP 也更具優勢，與本研究相符。

綜上所述，NIPPV 作為一種有效的無創通氣模式，應用于極早早產兒及極低出生體重兒早期呼吸管理中，在減少呼吸機使用率、縮短呼吸機使用時間、減少PS 使用、降低BPD 發生率、縮短住院時間等方面優于NCPAP，但仍需大樣本量多中心的隨機對照研究來證實，并評估NIPPV 與NCPAP 在更大的患者人群中的安全性。