食管癌微創術后肺部并發癥的危險因素分析

張煥榮 鐘海輝 曾文鑫 梁錦崧

食管癌根據組織病理學大致分為鱗狀細胞癌和腺癌，是臨床比較常見的惡性腫瘤之一，源自食道黏膜上皮組織的上消化道。食管癌的治療方法多種，包括中醫療法、免疫治療、放化療、放療、化療、手術等[1-2]。手術切除治療是目前最主要的治療方法，其中胸腔鏡下食管癌根治術和傳統開胸手術是最常見的手術方法。手術治療的最終目標是延長患者生存期[3-4]。隨著圍手術期、麻醉監護水平及手術技術的不斷發展，大大降低了患者術后的病死率，可因術后肺部并發癥引發的死亡率卻越來越高，且術后肺部并發癥的發生率也呈遞增趨勢[5-6]。臨床醫師開始警惕和注意食管癌微創術后并發癥的發生。本次研究對112 例行食管癌切除術患者病例采用單因素分析和多元回歸分析方法相結合回顧性分析，結合臨床分析術后肺部并發癥的危險因素，為今后減輕食管癌患者術后的風險、減少術后肺部并發癥的發生率提供一些參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年3 月行食管癌切除術的112 例患者的臨床資料。（1）納入標準：均經病理組織學確診為食管癌；術后病理組織學診斷明確；臨床資料完整；均采用胸腔鏡下食管癌切除術；手術可切除，病變未侵入相鄰重要臟器。（2）排除標準：年齡＞90 歲；合并其他惡性腫瘤；術前明確存在肺部感染；淋巴結轉移個數≤6 個；病變部位出現明顯惡化；既往有過腹腔內手術、胸腔內手術、食管手術史；心肺功能無法耐受單肺通氣，存在嚴重基礎疾病。該研究經倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有患者術前均進行食管胃鏡、上消化道鋇餐造影、腹部B 超、胸部CT 掃描、肺功能評估、心電圖、常規實驗室檢查等。叮囑患者每天爬樓梯鍛煉心肺功能，指導正確的咳嗽、咳痰、腹式呼吸，告知患者需戒煙2 周以上，告知患者及其家屬術后需注意事項，給予霧化吸入，改善肺功能。（2）研究為回顧性研究，無須胸腔穿刺或僅有一次胸腔穿刺的少量胸腔積液、無須處理的少量氣胸等對臨床意義不大的并發癥并未納入肺部并發癥的范疇。對患者術前肺功能[包括用力肺活量（FVC）、FVC 占預計值百分比（FVC%pred）、第一秒用力呼吸量（FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）、一秒率（FEV1/FVC）]、通氣方式、美國麻醉協會分級（ASA 分級）、浸潤深度、TNM 分期、腫瘤位置、術前化療、肺結核病史、糖尿病、長期大量吸煙（吸煙指數≥400）、年齡、性別等因素進行分析。（3）術后肺部并發癥、術后死亡定義，術后1 個月內發生肺水腫、膿胸、呼吸衰竭、胸腔積液、肺炎等胸腔或肺有關的并發癥即為發生術后肺部并發癥；術后1 個月內患者死亡即為術后死亡。（3）根據術后是否合并肺部并發癥，將患者分為兩組，對照組為未發生術后肺部并發癥，研究組為發生術后肺部并發癥。

1.3 觀察指標 （1）分析術后肺部并發癥的發生情況。（2）食管癌微創術后并發癥危險因素的單因素分析。（3）食管癌微創術后肺部并發癥危險因素的logistic 多因素分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；多因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料 112 例患者中，男78 例，女34 例；年齡51～88 歲，平均（69.7±15.8）歲；術后病理分期：Ⅰ期16 例（14.3%）、Ⅱ期45 例（40.2%）、Ⅲ期51 例（45.5%）；術后病理結果：腺鱗癌2 例（1.8%），腺癌3 例（2.7%），鱗癌107 例（95.5%）；食管癌位置：胸下段26 例（23.2%），胸中段72 例（64.3%），胸上段14 例（12.5%）。

2.2 分析術后肺部并發癥的發生情況 本次研究112 例患者發生術后肺部并發癥的共19 例（17.0%），其中肺水腫1 例（5.3%），膿胸1 例（5.3%），呼吸衰竭2 例（10.5%），胸腔積液2 例（10.5%），肺炎13 例（68.4%）。

2.3 食管癌微創術后并發癥危險因素單因素分析 經單因素分析，兩組年齡、ASA 分級、肺結核病史、糖尿病、吸煙指數（≥400）、FEV1/FVC、FEV1、FEV1%pred、FVC、FVC%pred、通氣方式比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、浸潤深度、TNM 分期、腫瘤位置、術前化療情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 食管癌微創術后肺部并發癥危險因素的logistic多因素分析 經logistic 多因素分析，FEV1%pred較低、單肺通氣、ASA 分級≥Ⅲ級、存在肺結核病史、合并糖尿病、長期大量吸煙、年齡≥65 歲為食管癌微創術后肺部發生并發癥的危險因素（P＜0.05），見表2。

3 討論

近幾年，食管癌切除術后最主要的并發癥是術后肺部并發癥，死亡率高達30%以上，值得人們重視并加以預防[7-9]。影響術后肺部并發癥發生和發展的因素有以下幾點，術前因素：患者合并其他疾病、營養狀況較差、肺功能較差、煙齡較長、年齡較大都會增加發生肺部感染的概率。術中因素：術中損傷喉返神經、肺部挫傷、手術時間增加、術中失血量較大都會增加肺部感染發生的概率。術后因素：患者咳嗽咳痰因手術部位疼痛無法順利進行，造成肺不張、痰液潴留，增加發生肺部感染的風險[10-12]。本次研究中，微創食管癌切除術后肺部并發癥發生率為17.0%，包括肺水腫1 例（5.3%），膿胸1 例（5.3%），呼吸衰竭2 例（10.5%），胸腔積液2 例（10.5%），肺炎13 例（68.4%）。患者一旦發生術后肺部并發癥會增加患者的痛苦，同時也會造成胸腔引流管拔除困難。logistic 多因素分析顯示引發術后肺部并發癥的危險因素有FEV1%pred 較低、單肺通氣、ASA 分級≥Ⅲ級、存在肺結核病史、合并糖尿病、長期大量吸煙、年齡較高。多因素協同作用導致患者圍手術期肺部并發癥的發生。

表1 食管癌微創術后并發癥危險因素單因素分析

表1（續）

表1（續）

表1（續）

表2 食管癌微創術后肺部并發癥危險因素的logistic多因素分析

存在肺結核病史、合并糖尿病、長期大量吸煙、年齡≥65 歲的患者術后肺部并發癥的發生風險較高。分析影響原因主要為手術刺激傷害較大，雖然術后第1 天及時給予腸道營養支持，但老年患者的免疫功能仍處于正常值以下，加大了肺部并發癥發生的風險。老年患者臥床時間較長，活動能力下降，老年吸煙患者呼吸系統免疫力下降，全身反應能力較差，咳嗽排痰能力減弱，諸多因素合并加大術后肺部并發癥的發生[13-15]。老年患者各主要器官儲備能力、代償能力均顯著下降，存在不同程度的退行性變，呼吸道局部抵抗力降低，分泌黏液的功能減弱，術后極易引發氣管分泌物增多、氣管痙攣氣道阻力增加，加大肺部并發癥發生的風險[16-18]。

單肺通氣患者術后肺部并發癥發生的風險較高。雖然單肺通氣相較于雙肺通氣患者，在手術操作時更能為術者提供較清晰的術野，對肺造成的損傷較小，減少對肺泡的摩擦及擠壓，但單肺通氣是一種非生理性通氣方式，肺不張、低氧血癥、復張性肺水腫等肺部并發癥不容忽視。因素分析顯示單肺通氣是患者術后肺部并發癥的危險因素，單肺通氣患者術后肺部并發癥的發生率高于雙肺通氣的患者。

ASA 分級≥Ⅲ級的患者術后肺部并發癥發生的風險較高。ASA 分級與患者的腎、腦、肝、肺、心等各個主要器官幅度功能均存在緊密相關性，患者體質狀況決定自身ASA 分級情況。單因素分析顯示，ASA≥Ⅲ級患者術后肺部并發癥發生率高于ASA＜Ⅲ級患者。ASA 分級越高，患者體質狀況越差，發生并發癥的危險越高。食管癌患者微創手術對病變食管進行切除，還會對部分肺組織進行切除，ASA 分級較高的患者，體質較差，而通氣力學機制和胸廓的完整性因手術產生影響，增加此類患者術后肺部并發癥發生的風險[19-20]。多因素分析結果顯示，ASA 分級≥Ⅲ級是食管癌微創術后肺部并發癥的危險因素。

術前肺功能異常患者術后肺部并發癥發生的風險較高。食管癌微創術后肺部并發癥的發生與患者術前存在的肺功能異常有著密切關系。國外大樣本數據顯示，術后并發癥與FEV1%pred＜70%存在顯著相關性。在反映氣道阻塞性通氣功能障礙方面，FEV1%pred 是公認的良好指標。患者肺功能差，肺組織的儲備能力也會差，術中及術后輸液量過多，術中肺組織受到擠壓、摩擦，都會增加肺水腫發生風險。本次多因素分析，肺功能異常是食管癌術后肺部并發癥的危險因素。

綜上所述，引發食管癌微創術后肺部并發癥發生的危險因素有FEV1%pred 較低、單肺通氣、ASA分級≥Ⅲ級、存在肺結核病史、合并糖尿病、長期大量吸煙、年齡較高，圍手術期若想盡可能減少發生術后肺部并發癥，應針對高危患者進行合理有效的肺功能鍛煉，改善患者的各器官功能狀況和一般狀況，特別注意完善術前準備，實施一系列的防治和解決措施。