B超引導下頭皮神經阻滯復合全麻在神經外科麻醉中的應用*

黃愛蓮 雷懷彪 雷偉 盧芳 彭新 李建華 胡德銘 王勝強

手術是治療神經外科顱腦病變的主要手段，多數患者術前已合并有不同程度的顱內神經損傷、顱內高壓等癥狀，手術作為強烈應激源會進一步加劇患者生理不適，增加腦組織充血、水腫、顱內出血等并發癥發生風險，影響術后恢復[1-2]。為了降低手術風險，選擇安全的麻醉方式至關重要，近年來伴隨醫療技術的進步，頭部神經阻滯復合全麻在神經外科手術中得到應用及推廣[3-4]。傳統的麻醉方式無法控制手術過程及術后并發癥，需要依靠麻醉師實踐經驗確定麻醉定位及用藥劑量，具有盲目性及不可控性[5-6]。鑒于此，有學者提出可將超聲引導下麻醉定位與具體麻醉方法相結合，以增強麻醉定位準確性，控制麻醉風險。本研究以60 例神經外科手術患者為例進行對比分析，主要探討B 超引導下頭皮神經阻滯復合全麻在神經外科麻醉中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2020 年3月本院收治的60例神經外科手術患者的臨床資料，均符合以下入院標準：（1）需手術治療；（2）符合美國麻醉麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；（3）臨床資料保存完整。排除標準：（1）合并血液、內分泌系統疾病；（2）存在手術禁忌證、藥物過敏；（3）術前脫水；（4）低蛋白血癥、貧血、器質性功能障礙者。患者均簽署知情同意書，本研究已經通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者進入手術室后常規監測血氧、心率等生命體征指標，以頭架固定患者頭部，靜脈靶控輸注2 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規格：10 mL∶100 mg）行誘導麻醉。（1）對照組采用靜脈全身麻醉，麻醉維持：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液5 mg/（kg·h），復合注射用鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：按C20H28N2O5計1 mg）0.1 μg/（kg·min），于術畢前10 min 停止；并持續輸注0.03 mg/kg 順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg/瓶），維持肌肉松弛。（2）觀察組實施B 超引導下頭皮神經阻滯復合全麻：采用深圳邁瑞公司生產的DC-N3S 型超聲儀輔助穿刺麻醉，常規消毒手術區域，將超聲儀器探頭置于神經阻滯區域，根據超聲圖像確定雙側眶、耳顳、滑車、枕大、枕小神經。將導針平行插入，以超聲回聲調整進針方向，成功穿過肌筋膜后使用10 mL 0.5%羅哌卡因[生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規格：10 mL∶75 mg（以C17H26N2O·HCl 計）]完成阻滯。動態監測麻醉效果，使藥液于超聲圖像中呈U 形擴散，逐漸擴散至患者目標神經束，5 min 后針刺法判定阻滯效果，及時補救，保證阻滯完全。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組的麻醉效果。判定標準包括①較差：切皮心率、血壓上升幅度大，需加大靜脈麻醉藥量劑量，術后存在明顯疼痛感，肌肉緊張。②良好：切皮心率、血壓略微上升，無須加大靜脈麻醉藥量劑量，術后患者肌肉松弛，但伴有輕微可耐受疼痛感。③優秀：切皮心率、血壓無明顯變化，需酌情減小靜脈麻醉藥量劑量，術后患者無不適反應，未感覺疼痛，肌肉松弛。統計麻醉優良情況，優良=優秀+良好。（2）比較兩組術后疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者術后3、6、24 h 的疼痛情況，最高10 分，評分越高表明疼痛程度越劇烈。（3）比較兩組患者蘇醒時間。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、寒戰、呼吸抑制。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女11 例，年齡42～68 歲，平均（55.2±1.4）歲。觀察組男20 例，女10 例，年齡43～70 歲，平均（55.6±1.8）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優良率為96.7%，明顯高于對照組的73.3%，差異有統計學意義（χ2=6.405，P=0.011），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較 例（%）

2.3 兩組術后不同時間點疼痛程度比較 術后3、6 h，觀察組VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h，兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點疼痛程度比較[分，（）]

表2 兩組術后不同時間點疼痛程度比較[分，（）]

2.4 兩組蘇醒時間比較 觀察組蘇醒時間為（10.3±2.2）min，明顯短于對照組的（13.5±2.6）min，差異有統計學意義（t=5.146，P=0.000）。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為3.3%，明顯低于對照組的23.3%，差異有統計學意義（t=5.192，P=0.023），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

神經外科是外科學中的一個分支，20 世紀70年代以來隨著高、精、新醫療儀器日新月異，大大促進了神經外科技術的發展和觀念的更新[7-8]。手術是神經外科疾病治療的主要手段，一般而言，全身麻醉是神經外科手術麻醉中應用最多的方法，也有些小手術患者在局部麻醉下進行[9-10]。臨床上，針對小手術可選用局部麻醉，如腦出血鉆孔引流手術、頭皮外傷等[11-12]。對于兒童與無法合作的成年人而言，可選擇全身麻醉方式，但因局麻可令患者保持清醒狀態，能夠輕微抑制呼吸、循環問題，且具有安全性高、藥物使用量低、成本低廉等特點，一般優先選擇。

多項研究報道，神經外科手術中上頭釘、切頭皮、鋸顱骨等操作極易引發患者血壓升高、心動過速、顱內出血，為了保證手術安全、順利進行，麻醉中要求機體保持內部環境、血液流變學穩定，這對于控制術中炎性反應、應激反應及降低術后并發癥風險具有重要價值[13-14]。頭皮神經阻滯是伴隨舒適化醫療和精準醫療而推廣的一種麻醉方法，給藥后能夠直接作用于細胞膜鈉離子通道，阻斷傷害刺激向神經中樞傳導及控制神經纖維興奮性，達到降低應激、減輕疼痛的效果[15-16]。楊少平[17]研究發現，使用阿片類鎮痛藥物后，20%患者會發生胃腸道紊亂、中樞神經系統紊亂等癥狀，頭皮神經阻滯復合全麻方案能夠減少術中麻醉藥物用量，改善患者術后疼痛感。為了提高定位穿刺準確性，現階段臨床中將超聲診斷儀等現代化儀器引入神經外科術中麻醉，旨在通過利用超聲成像的直觀性和即時性，精確定位目標神經，幫助醫師準確查看目標神經及周圍血運分布，另一方面還可動態監測穿刺針操作全程及麻醉藥物擴散，在一定程度上彌補了常規靜脈麻醉的盲目性、不可控性，最大程度發揮麻醉藥物效果[18-19]。本研究結果顯示，觀察組麻醉優良率達96.7%，明顯高于對照組73.3%（P＜0.05），這一結果提示B 超引導下頭皮神經阻滯復合全麻具有良好的麻醉效果，用于神經外科手術麻醉可推廣性高。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），原因是經B 超定位后，麻醉醫師可有效避開血管、神經及周圍相鄰組織結構，最大程度降低穿刺對機體的損害，有助于控制術中應激反應，減少術后并發癥。

閆俊蓮等[20]研究報道，頭皮神經阻滯復合全麻能夠有效減輕患者術后2、6 h 的疼痛感，降低術后慢性疼痛、繼發性顱腦損傷等并發癥發生風險，術后鎮痛效果良好。傳統神經阻滯中，通常以解剖標志、異感定位進行穿刺麻醉，不易操作，極易損傷神經及周圍血管增加疼痛感。其次，因盲目探查無法精確定位血管，導致麻醉藥物無法最大程度發揮鎮靜鎮痛效果，也會影響藥物用量[21]。B 超技術在頭皮神經阻滯復合全麻中的應用解決了這一問題，可提升神經阻滯安全性及置管成功率，另外通過循證支持，筆者了解到外科手術麻醉中應用超聲引導定位技術，能夠幫助麻醉醫師更加自如地控制阻滯麻醉操作時間，增強術后鎮痛效果及縮短術后蘇醒時間。本研究結果顯示，觀察組術后3、6 h 的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），與文獻[20]研究結論相一致，提示B 超引導下頭皮神經阻滯復合全麻能夠在術后短時間內有效控制神經外科手術患者術后的疼痛程度。

綜上所述，神經外科手術中應用B 超引導下頭皮神經阻滯復合全麻方案具有可視性、安全性高、阻滯效果優良、并發癥少的明顯優勢，但本研究采用回顧性分析方法，具有“成本低、倫理爭議少、耗時短、樣本對象不需受人為控制”等特點，存在一定的不足，容易產生選擇偏倚和回憶偏倚、資料有限等，未來研究中可最大程度規避不足，進行深入探討。