三種不同液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼對創(chuàng)傷失血性休克患者的影響分析

吳政庚 鄭實全 陳啟松 王文斌 李志華

液體復(fù)蘇是拯救創(chuàng)傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）患者的重要內(nèi)科治療手段，能快速恢復(fù)患者有效循環(huán)血容量，改善組織器官的血流灌注[1]。近年來，除常規(guī)的液體復(fù)蘇外，限制性液體復(fù)蘇與高滲鹽液體復(fù)蘇在THS 治療中的應(yīng)用也逐漸增多，且有報告指出這兩種液體復(fù)蘇應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇[2-3]。分析原因在于，限制性液體復(fù)蘇與高滲鹽液體復(fù)蘇限制了輸液速率，進而減少輸液量，在保障休克患者復(fù)蘇效果的同時減輕了對機體內(nèi)環(huán)境的影響[4-5]。但相關(guān)研究表明，急診中應(yīng)用舒芬太尼能有效減少THS 液體復(fù)蘇患者的輸液量與出血量[6]。可見舒芬太尼有助于解決常規(guī)液體復(fù)蘇輸液量過多的問題，且出血量的減少也有利于維持THS 患者的凝血功能正常。目前，對比三種不同液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼對THS 療效的報告較少，故本研究著重探討三種不同液體復(fù)蘇與舒芬太尼聯(lián)合后對THS 患者的影響，旨在為未來THS 液體復(fù)蘇方案的選擇提供指導(dǎo)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2020 年1 月本院完成治療的THS 患者的臨床資料，從接受限制性液體復(fù)蘇、高滲鹽液體復(fù)蘇、常規(guī)液體復(fù)蘇的患者中各篩選27、27、26 例作為研究對象，分別納入限制性組、高滲鹽組與常規(guī)組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合THS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）＞16 分[8]；③多發(fā)傷；④休克指數(shù)＞1[9]；⑤臨床資料、實驗室資料與影像學(xué)資料均完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有大面積燒傷或心臟損傷；②合并心腦血管疾病；③合并免疫系統(tǒng)疾病；④合并惡性腫瘤；⑤處于妊娠期或哺乳期；⑥急診過程中病死。本研究已由院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基本治療 患者入院后立即啟動急救程序，保持患者氣道通暢，維持吸氧，監(jiān)控生命體征，系統(tǒng)查體明確病情，建立靜脈通道，進行液體復(fù)蘇與止血處理。三組液體復(fù)蘇開始的同時為患者靜推枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50μg）1～5 μg/kg。

1.2.2 常規(guī)組 常規(guī)組采用常規(guī)液體復(fù)蘇，按晶膠比（2～3）/1 輸注乳酸林格氏液（生產(chǎn)廠家：安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033736，規(guī)格：500 mL/瓶）與羥乙基淀粉注射液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113026，規(guī)格：500 mL/袋），維持平均動脈壓＞80 mm Hg，收縮壓＞100 mm Hg。

1.2.2 限制性組 限制性組采用限制性液體復(fù)蘇，初期按晶膠比（2～3）/1 快速輸注乳酸林格氏液與羥乙基淀粉注射液，待收縮壓恢復(fù)至70 mm Hg 時降低輸注速率，暫不使血壓達到正常水平。

1.2.3 高滲鹽組 高滲鹽組采用高滲鹽液體復(fù)蘇，輸注7.5%高滲氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：上海長征富民金山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070287，規(guī)格：100 mL）2～4 mL/kg 與羥乙基淀粉注射液，待收縮壓恢復(fù)至80～90 mm Hg 時降低輸注速率，暫不使血壓達到正常水平。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動力學(xué)：分別于急診開始時、急診3 h 后，采用血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（美國愛德華公司，Vigilance Ⅱ型）測定患者的心臟指數(shù)（cardiac index，CI）與中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。（2）凝血功能：分別于急診開始時、急診3 h 后，采集患者的肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min 速率離心10 min，分離出血漿，采用血凝分析儀（北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司，XL3600 型）檢測患者的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）與活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。（3）生存狀況：記錄兩組患者急診后24 h、7 d 內(nèi)的生存狀況，生存率=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 限制性組男17 例，女10 例；年齡20～58 歲，平均（39.19±12.66）歲；受傷至急救時間30～72 min，平均（51.08±13.73）min；休克指數(shù)1.1～2.9，平均（1.96±0.51）。高滲鹽組男14 例，女13 例；年齡22～57 歲，平均（40.03±12.78）歲；受傷至急救時間30～70 min，平均（50.28±13.62）min；休克指數(shù)1.2～2.8，平均（2.01±0.48）。常規(guī)組男15 例，女11 例；年齡21～58 歲，平均（39.57±12.71）歲；受傷至急救時間32～69 min，平均（50.61±13.69）min；休克指數(shù)1.1～2.9，平均（2.03±0.53）。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組急診前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 急診開始時，三組CI、CVP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；急診3 h 后，三組CI、CVP 均較急診開始時升高（P＜0.05），且限制性組、高滲鹽組的CI、CVP 均高于常規(guī)組（P＜0.05），限制性組與高滲鹽組的CI、CVP 相近（P＞0.05）。見表1。

2.3 三組急診前后凝血功能比較 急診開始時，三組PT、APTT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；急診3 h 后，三組PT、APTT 均較急診開始時縮短（P＜0.05），且限制性組PT、APTT 均短于高滲鹽組、常規(guī)組（P＜0.05），高滲鹽組與常規(guī)組PT、APTT 相近（P＞0.05）。見表2。

2.4 三組急診后生存狀況比較 三組急診后24 h、7 d 內(nèi)生存狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 三組急診前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 三組急診前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

*與急診開始時比較，P＜0.05；急診3 h 后與常規(guī)組比較，P＜0.05。

表2 三組急診前后凝血功能比較[s，（）]

表2 三組急診前后凝血功能比較[s，（）]

*與急診開始時比較，P＜0.05；#急診3 h 后與限制性組比較，P＜0.05。

表3 三組急診后的生存狀況比較 例（%）

3 討論

液體復(fù)蘇是治療THS 的重要手段，通過早期輸注營養(yǎng)液，可有效恢復(fù)患者的收縮壓，改善血液循環(huán)，進而恢復(fù)患者機體基本功能，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。近年來，限制性液體復(fù)蘇與高滲鹽液體復(fù)蘇正逐漸取代常規(guī)的液體復(fù)蘇；但近幾年研究證實舒芬太尼的使用能減輕創(chuàng)傷患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少機體氧耗，繼而減少患者出血量與液體復(fù)蘇的輸液量[10]。因此，不同液體復(fù)蘇的應(yīng)用價值又出現(xiàn)了新的爭議，探討何種液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼對THS 的療效更佳也顯得愈發(fā)重要。

由于短時間內(nèi)大量出血，THS 患者會出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)異常。CI、CVP 均屬于血流動力學(xué)指標(biāo)，CI 可反映人體的組織缺血缺氧狀況，CI 愈低則組織缺血缺氧愈嚴重[11]；CVP 則與人體的有效循環(huán)血容量呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，急診3 h 后限制性組、高滲鹽組的CI、CVP 均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示限制性液體復(fù)蘇與高滲鹽液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼均能有效改善THS患者的組織缺血缺氧狀況與有效循環(huán)血容量。限制性液體復(fù)蘇是通過控制輸液速率使THS 患者的血壓恢復(fù)至較低水平，既滿足基本的器官血流灌注，又可穩(wěn)定機體內(nèi)的凝血塊，進而維持患者機體調(diào)節(jié)機制的正常及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，更利于患者的恢復(fù)[13-14]。高滲鹽液體復(fù)蘇能迅速提升人體血液中的鈉離子含量，使得血管內(nèi)外形成滲透壓梯度，進而快速恢復(fù)血容量[15-16]。本研究中的高滲鹽液體復(fù)蘇同樣限制了輸液速率，故改善血流動力學(xué)的效果與限制性液體復(fù)蘇相近。大量出血會影響人體凝血功能，而維持凝血功能正常有利于及時止血。本研究結(jié)果顯示，急診3 h 后限制性組的PT、APTT 均短于高滲鹽組、常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼能有效改善THS 患者的凝血功能。常規(guī)的液體復(fù)蘇主張對THS 患者進行充分輸液，進而使血壓恢復(fù)至正常水平，但大量輸液會導(dǎo)致患者的血液過度稀釋，造成紅細胞比容降低，進而影響凝血功能[17-18]。而限制性液體復(fù)蘇的原理是通過限制輸液達到復(fù)蘇平衡點，既能使人體的組織器官灌注得以恢復(fù)，又不會過度稀釋患者的血液，故限制性液體復(fù)蘇對THS 患者凝血功能的維持效果優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇[19-20]。本研究中的高滲鹽液體復(fù)蘇雖然限制了輸液速度，但輸液量仍然較大，故對THS 患者凝血功能的改善效果也不及限制性液體復(fù)蘇。此外，本研究顯示三組急診后24 h、7 d 生存率相近，提示三種液體復(fù)蘇均能有效拯救THS 患者的生命。但本研究納入的病例較少，對THS 患者生存狀況的觀察時間較短，未能驗證何種液體復(fù)蘇更利于保障患者的生命安全。因此，三種液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼對THS 患者生存率的影響，仍需在未來展開大樣本量、長觀察時間的前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇與高滲鹽液體復(fù)蘇在恢復(fù)THS 患者組織器官灌注的同時，不會過多影響機體內(nèi)環(huán)境與調(diào)節(jié)機制，對血流動力學(xué)的改善效果均優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇，且限制性液體復(fù)蘇不會過度稀釋患者血液，對凝血功能的改善效果更佳，故限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼是針對THS 的最佳液體復(fù)蘇方案。三種液體復(fù)蘇聯(lián)合舒芬太尼對患者生存率的影響基本一致，但仍需相關(guān)研究進一步探討。