326例胃癌手術(shù)標(biāo)本HER2狀態(tài)分析*

吳義娟 吳儀萍 陳小巖 俞訓(xùn)彬 林潔

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，據(jù)2018 版全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，胃癌死亡率為8.2%，僅次于肺癌和結(jié)直腸癌[1]。ToGA 國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究顯示，針對(duì)HER2 的曲妥珠單抗治療聯(lián)合化療可顯著延長(zhǎng)進(jìn)展期胃癌患者的生存期[2]，明確了胃癌HER2 檢測(cè)的意義。此后，報(bào)道的胃癌HER2 陽(yáng)性率為3.7%～20.2%，不同地區(qū)胃癌HER2 陽(yáng)性率存在差異[3-5]。正確檢測(cè)和評(píng)定胃癌的HER2 表達(dá)和基因擴(kuò)增狀態(tài)對(duì)胃癌的臨床治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。本研究采用2016 版胃癌HER2 檢測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本組織的HER2 檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判讀分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2019 年福建省立醫(yī)院診斷的胃癌手術(shù)標(biāo)本326 例，其中男229 例，女97 例。所有病例標(biāo)本均行HER2 FISH 雙探針法檢測(cè)；其中152 例同時(shí)行HER2 IHC 檢測(cè)，男106 例，女46 例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本處理 胃癌手術(shù)標(biāo)本規(guī)范化取材后，10%中性緩沖福爾馬林固定6～24 h，常規(guī)脫水石蠟包埋。

1.2.2 FISH 檢測(cè) 所用Path Vysion HER2/CEP17 雙熒光探針為美國(guó)Abbott 公司試劑，具體FISH 檢測(cè)步驟按試劑說明書進(jìn)行。

1.2.3 IHC 檢測(cè) 采用Ventana 公司BenchMark XT全自動(dòng)免疫組化染色儀進(jìn)行檢測(cè)，所有病例均設(shè)陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。所使用的HER2/NEU（4B5）抗體及ultra View Universal DAB 檢測(cè)試劑盒均為Ventana 公司試劑。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 2016 版指南胃癌手術(shù)標(biāo)本HER2 FISH 判讀標(biāo)準(zhǔn) HER2/CEP17＜1.8，判為陰性；1.8≤HER2/CEP17＜2.2，重新計(jì)數(shù)20 個(gè)細(xì)胞，若比值≥2.0 判為陽(yáng)性，若比值＜2.0 判為陰性；HER2/CEP17≥2.2 或信號(hào)成簇時(shí)，判為陽(yáng)性。每個(gè)腫瘤細(xì)胞中CEP17 信號(hào)數(shù)平均值≥3，定義為17 號(hào)染色體多體。異質(zhì)性是指檢查結(jié)果不統(tǒng)一。

1.3.2 2016 版指南胃癌手術(shù)標(biāo)本HER2 IHC 判讀標(biāo)準(zhǔn) 0 為無(wú)反應(yīng)或＜10%的腫瘤細(xì)胞膜染色；1+為≥10%的腫瘤細(xì)胞微弱或隱約可見膜染色；2+為≥10%的腫瘤細(xì)胞有弱到中度基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜染色；3+為≥10%的腫瘤細(xì)胞基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜強(qiáng)染色。HER2 IHC 0～1+均為陰性結(jié)果，2+為不確定，HER2 IHC 3+為陽(yáng)性結(jié)果。擴(kuò)增率=陽(yáng)性例數(shù)/（總例數(shù) -異質(zhì)性例數(shù)），陰性結(jié)果符合率=陰性結(jié)果中FISH 陰性例數(shù)/（陰性結(jié)果總例數(shù)-異質(zhì)性例數(shù)），陽(yáng)性結(jié)果符合率=陽(yáng)性結(jié)果中FISH 陽(yáng)性例數(shù)/（陽(yáng)性結(jié)果總例數(shù)-異質(zhì)性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HER2 基因擴(kuò)增FISH 檢測(cè)結(jié)果 胃癌HER2 FISH 結(jié)果不同狀態(tài)見圖1。326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本中，HER2 FISH 陰性258 例（79.14%）、陽(yáng)性61例（18.71%）、異質(zhì)性7 例（2.15%），男性與女性FISH 檢驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.912，P=0.384），見表1。

圖1 胃癌HER2雙探針熒光原位雜交檢測(cè)不同狀態(tài)結(jié)果圖

表1 HER2基因擴(kuò)增FISH檢測(cè)結(jié)果 例（%）

2.2 胃癌HER2 IHC 檢測(cè)結(jié)果 152 例胃癌手術(shù)標(biāo)本中，HER2 IHC 結(jié)果中0 有67 例（44.08%）、1+有18 例（11.84%）、2+有40 例（26.32%）、3+有25 例（16.45%）、異質(zhì)性2 例（1.32%）。男性與女性IHC 檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.156，P=0.025），見表2。胃癌HER2 IHC 結(jié)果不同狀態(tài)圖見圖2。

2.3 HER2 IHC 檢測(cè)與HER2 FISH 檢測(cè)結(jié)果分布 152 例同時(shí)進(jìn)行HER2 IHC 和HER2 FISH 檢測(cè)的胃癌手術(shù)標(biāo)本中，F(xiàn)ISH 與IHC 兩種檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果顯示，在IHC 結(jié)果為0～1+、3+中，F(xiàn)ISH 與IHC 符合率分別高達(dá)97.65%和95.83%。2+中有38.46%的HER2 基因發(fā)生擴(kuò)增。見表3。

表2 胃癌HER2 IHC檢測(cè)結(jié)果 例（%）

圖2 胃癌HER2免疫組化染色不同狀態(tài)結(jié)果圖(200×)

表3 HER2 IHC檢測(cè)與HER2 FISH檢測(cè)結(jié)果分布

2.4 不同性別17 號(hào)染色體倍體分布 326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本中，17 號(hào)染色體多體90 例（27.61%）、非多體233 例（71.47%）。男性與女性的17 號(hào)染色體倍體情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.693，P=0.013），見表4。

表4 不同性別17號(hào)染色體倍體分布 例（%）

2.5 17 號(hào)染色體不同倍體間HER2 狀態(tài)比較 326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本中，剔除17 號(hào)染色體倍體異質(zhì)性病例3 例后，共323 例進(jìn)行17 號(hào)染色體不同倍體間HER2 FISH 檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.627，P=0.443），見表5。152 例進(jìn)行IHC 檢測(cè)的胃癌手術(shù)標(biāo)本中，17 號(hào)染色體不同倍體間HER2 IHC 檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.299，P=0.861），見表6。

表5 17號(hào)染色體不同倍體間HER2 FISH結(jié)果比較 例（%）

表6 17號(hào)染色體不同倍體間HER2 IHC結(jié)果比較 例（%）

3 討論

人類表皮生長(zhǎng)因子受體2 基因（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）位于17 染色體長(zhǎng)臂11 區(qū)，是一種原癌基因，由Weinberg 于1979 年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，目前已有多種HER2 靶向藥物被批準(zhǔn)用于臨床，如曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕妥珠單抗及ado-曲妥珠單抗emtansine 等[6]。胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，2005 年以后的多項(xiàng)體外試驗(yàn)顯示HER2 抑制劑可抑制胃癌細(xì)胞株的增殖[7-8]，2010 年ToGA 研究證明了HER2 靶向藥物曲妥珠單抗在胃癌中的臨床意義[2]，明確了胃癌HER2 檢測(cè)的意義。ToGA 研究之后，德國(guó)多中心觀察性研究（HerMES）及多個(gè)臨床試驗(yàn)研究成功探索了曲妥珠單抗與多種化療方案配伍的可行性[9]。多項(xiàng)有關(guān)胃癌HER2 檢測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)胃癌和乳腺癌HER2 表達(dá)的不同，胃癌中腫瘤異質(zhì)性比乳腺癌更常見[10]，正確檢測(cè)和評(píng)定胃癌的HER2 表達(dá)和基因擴(kuò)增狀態(tài)對(duì)胃癌的臨床治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。2011 年國(guó)內(nèi)專家參照《乳腺癌HER2 檢測(cè)指南（2009 版）》[11]，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，制訂了《胃癌HER2 檢測(cè)指南（2011版）》[12]，并于2016 年總結(jié)國(guó)內(nèi)外胃癌HER2 領(lǐng)域研究進(jìn)展及HER2 檢測(cè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了補(bǔ)充和更新，制定了《胃癌HER2 檢測(cè)指南（2016 版）》[13]，對(duì)胃癌HER2 狀態(tài)的檢測(cè)各個(gè)環(huán)節(jié)都做了詳細(xì)描述和規(guī)定，從而達(dá)到檢測(cè)操作程序和結(jié)果判讀的標(biāo)準(zhǔn)化，更為準(zhǔn)確的篩選HER2 靶向治療獲益患者。為了解真實(shí)世界中HER2 檢測(cè)結(jié)果，本研究采用2016版胃癌HER2 檢測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本組織的HER2 檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判讀分析。

文獻(xiàn)[3-5]顯示，胃癌中HER2 陽(yáng)性率為3.7%～20.2%，不同地區(qū)胃癌HER2 陽(yáng)性檢出率存在差異，歐洲學(xué)者的報(bào)到率大多低于20%[14]，北美地區(qū)約為12%[15]，中國(guó)學(xué)者的報(bào)道率在14%～25%。在全球胃癌HER 調(diào)研項(xiàng)目（HER-EAGLE）中，中國(guó)多中心胃癌病例HER2 陽(yáng)性率為12%[16]。目前胃癌HER2 的檢測(cè)方法主要是FISH 和IHC[13]，胃癌組織中HER2 基因擴(kuò)增率7%～27%[17-18]，蛋白過表達(dá)率為11%～24%[10，17，19]。本研究中，按2016 版胃癌HER2 檢測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)，326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本HER2 FISH 中基因擴(kuò)增率18.71%，152 例HER2 IHC 中蛋白過表達(dá)率16.45%，這與報(bào)道相符。由表1、2 可知，本研究顯示HER2 FISH 檢測(cè)結(jié)果與性別無(wú)關(guān)，而HER2 IHC 檢測(cè)結(jié)果女性陰性及陽(yáng)性檢出率均高于男性，2+不確定病例遠(yuǎn)小于男性。胃癌HER2 異質(zhì)性越來越受到人們的關(guān)注，本研究異質(zhì)性病例較少，IHC 僅2 例（0.61%），F(xiàn)ISH 有7 例（2.15%），由于樣本量較少，暫不進(jìn)行分析，目前其發(fā)生機(jī)制不清，有報(bào)道表明HER2 異質(zhì)性是由染色體不穩(wěn)定引起的，可導(dǎo)致治療抗藥性[20]。由表3 可知，本研究中同時(shí)行HER2 IHC 及FISH 檢測(cè)且無(wú)異質(zhì)性的148 例胃癌患者中，HER2 IHC 及FISH 檢測(cè)兩者有很好的一致性，IHC 結(jié)果為0～1+和3+的病例與FISH 的符合率分別高達(dá)97.65%和95.83%，這與文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道的兩者一致性為87%～99%相一致。本研究中，有2 例IHC 結(jié)果為0～1+，按2016版指南直接判為HER2 陰性，但是FISH 檢測(cè)為陽(yáng)性，對(duì)此類病例筆者歸為HER2 陽(yáng)性；此外有1 例IHC 結(jié)果為3+但FISH 檢測(cè)為陰性，原因可能是HER2 蛋白表達(dá)存在其他機(jī)制，對(duì)這兩類病例是否能從HER2 靶向藥物獲益仍需循證醫(yī)學(xué)積累更多證據(jù)。ToGA 研究中IHC 2+比例為11.8%，其中FISH陽(yáng)性率高達(dá)54.65[21]；Sheng 等[23]研究IHC 2+比例為12%，其中FISH 陽(yáng)性率為20%；而本研究IHC結(jié)果為2+的病例比例為26.32%，其中FISH 陽(yáng)性檢出率為38.46%，介于上述兩個(gè)研究之間，結(jié)果相符。IHC 2+病例中大于三分之一的病例FISH 轉(zhuǎn)判為HER2 陽(yáng)性，提高了HER2 陽(yáng)性檢出率，原HER2 IHC 2+病例不作為接受HER2 靶向藥物治療組，如果不進(jìn)行FISH 檢測(cè)，那么這部分患者將錯(cuò)失從HER2 靶向藥物治療中獲益的機(jī)會(huì)。通過本研究筆者可以認(rèn)為HER2 FISH 檢測(cè)能更準(zhǔn)確地篩選這一類患者，同時(shí)也避免臨床醫(yī)生面對(duì)HER2 結(jié)果為不確定時(shí)所產(chǎn)生的困惑。

由表4 可知，326 例胃癌手術(shù)標(biāo)本中，按2016版胃癌HER2 檢測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)，17 號(hào)染色體多體檢出率高達(dá)27.61%，男性病例與女性病例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即可以認(rèn)為17 號(hào)染色體多體檢出率與性別有關(guān)，男性染色體多體檢出率高于女性。近年研究顯示整條第17 號(hào)染色體的多體罕見，CEP17 的增加并不能代表整條第17 號(hào)染色體多體，17 號(hào)染色體上存在22 個(gè)等位基因，這些基因的擴(kuò)增也會(huì)引起17 號(hào)染色體多體[24]。在乳腺癌中17 號(hào)染色體的意義已被證實(shí)[25-26]，但17 號(hào)染色體多體對(duì)胃癌的影響及臨床意義仍未有定論[27]。本研究中17 號(hào)染色體不同倍體與HER2 研究結(jié)果顯示，不論是IHC 檢測(cè)還是FISH 檢測(cè)，17 號(hào)染色體倍體均與HER2 檢測(cè)無(wú)關(guān)。但是由17 號(hào)染色體多體直接評(píng)價(jià)HER2 狀態(tài)可能會(huì)存在假陽(yáng)性，當(dāng)HER2 基因和17 號(hào)染色體同時(shí)擴(kuò)增時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生假陰性，因此在HER2 的FISH 檢測(cè)報(bào)告中除HER2/CEP17 比值外，還應(yīng)報(bào)告平均HER2 拷貝數(shù)和平均CEP17 拷貝數(shù)。

綜上所述，本研究較全面評(píng)估了2016 版胃癌HER2 檢測(cè)指南對(duì)胃癌手術(shù)標(biāo)本HER2 狀態(tài)檢測(cè)的影響。HER2 基因擴(kuò)增率18.71%，蛋白過表達(dá)率16.45%，HER2 IHC 及FISH 檢測(cè)兩者符合率較高。HER2 IHC 檢測(cè)結(jié)果以及17 號(hào)染色體多體檢出率可能與性別有關(guān)，HER2 FISH 檢測(cè)結(jié)果與性別無(wú)關(guān)，17 號(hào)染色體倍體可能與胃癌HER2 狀態(tài)無(wú)關(guān)。本研究存在一定的不足，由于樣本量問題，未針對(duì)異質(zhì)性問題進(jìn)行研究。與此同時(shí)，雖然曲妥珠單抗在胃癌治療中顯示出了獨(dú)特療效，但目前HER2 狀態(tài)與胃癌預(yù)后關(guān)系仍未有明確共識(shí)，還需要進(jìn)一步積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。