泌尿系統結石治療方法的研究進展▲

李森華 曾春暉 楊 柯

(廣西中醫藥大學藥學院，南寧市 530200，電子郵箱：179469024@qq.com)

【提要】 泌尿系統結石是一種常見的泌尿科疾病，其發病率逐年上升且復發率居高不下，是泌尿學科領域的研究熱點之一。本文主要針對中醫藥、西醫手術和中西藥聯合治療泌尿系統結石等方面的研究進展進行綜述，為深入研究泌尿系統結石的治療方法提供參考。

泌尿系統結石是一種常見的泌尿科疾病，其發病率為1%～20%，且呈逐年上升趨勢，治療后其復發率超過50%[1]。泌尿系統結石可能發生在腎臟、輸尿管或膀胱[2]，雖然死亡率不高，但患者遭受劇烈疼痛和其他許多不良反應的困擾，嚴重影響生活質量。目前許多藥物和手術方法應用于泌尿系統結石的治療，但往往因治療費用高、復發率高而導致治療效果不佳[3]。本文對泌尿系統結石的概況及中醫藥、西醫手術和中西藥聯合治療方法進行綜述。

1 泌尿系統結石概況

Ma等[4]根據結石組成成分不同將泌尿系統結石分為八大類，即草酸鈣結石、磷酸鈣結石、無水尿酸結石、磷酸銨鎂結石、尿酸鈉結石、磷酸氫鈣結石、胱氨酸結石和混合結石(包括10種亞型)。其中以草酸鈣結石為主的上尿路結石(腎和輸尿管結石)約占泌尿系統結石的95%。不同類型的結石晶型差異很大，其中草酸鈣結石主要為木板狀或磚狀結晶；磷酸鈣結石主要為粗糙球狀或樹皮狀結晶；無水尿酸結石主要為朽木狀結晶；磷酸銨鎂結石主要為球狀或石片狀結晶；尿酸鈉結石主要為木屑狀結晶；磷酸氫鈣結石主要為碎木狀結晶；胱氨酸結石主要為六角形胱氨酸結晶；混合結石主要為兩種或兩種以上上述結晶。Ma等[5]研究發現，草酸鈣結石是中國各地區最常見的結石類型，其次是草酸鈣-磷酸鈣混合結石、尿酸結石和磷酸鈣結石；草酸鈣結石在西南地區分布最廣，其次是東部地區和北部地區，而無水尿酸結石在華南地區和華中地區的分布明顯高于其他地區。薛娟等[6]研究發現，男性比女性更易患草酸鈣結石和尿酸結石，老年人群和高尿酸、腎功能不全患者更易患尿酸結石。

2 中醫藥治療泌尿系統結石

中醫藥治療泌尿系統結石具有一定的療效，且副作用小、無創傷性、價格低廉，具有廣闊的應用前景。通淋是中醫藥治療泌尿系統結石的方法之一，指用清熱利濕的藥物，以清下焦濕熱消除結石。

2.1 單味中藥治療泌尿系統結石 《中華人民共和國藥典(2015年版一部)》[7]中記載，川木通、川牛膝、廣金錢草等23味中藥(見表1)均具有通淋之功效。近年來，單味中藥對泌尿系統結石的治療作用逐漸被證實，例如豬苓可用于利尿、防治尿結石及腎功能衰竭[8]；胖大海、茯苓可有效防治草酸鈣結石的形成[9-10]；蘇子揮發油可有效抑制泌尿系結石大鼠模型體內炎性細胞因子的產生，對尿石的形成起抑制作用[11]；廣金錢草提取物可保護腎功能，減輕腎臟損傷[12]；澤瀉水煎劑可明顯促進上尿路結石的排出[13]。單味中藥對泌尿系統結石的防治作用雖然已被大量報道，但其具體作用機制尚不十分明確，并且臨床療效并不顯著。

表1 具有通淋功效的單味中藥

2.2 成方制劑治療泌尿系統結石 《中華人民共和國藥典(2015年版一部)》[7]中記載，清淋顆粒(瞿麥、木通、滑石、大黃、萹蓄、鹽車前子、梔子、炙甘草)、復方金錢草顆粒(廣金錢草、車前草、光石韋、玉米須)、排石顆粒(連錢草、木通、石韋、滑石、苘麻子、鹽車前子、徐長卿、忍冬藤、瞿麥、甘草)等16種成方制劑具有通淋的功效，成方制劑中出現2次及以上的藥物見表2。

表2 成方制劑中的高頻藥物

相對于單味中藥而言，由多味中藥組成的復方制劑對泌尿系統結石的治療具有一定優勢。研究表明，自擬加味烏茹湯(茜草根、烏賊骨、北芪、肉桂、金錢草、海金砂)[14]，自擬消微防石湯(金錢草、雞內金、川牛膝、蘆根、丹參、陳皮、烏藥、郁金、茯苓、炒白術、肉桂、萆薢)[15]，以及自擬金海化石湯(金錢草、海金砂、雞內金、茯苓、豬苓、澤瀉、延胡索、地龍、莪術、枳殼、黃芪、何首烏、麥冬、茜草)，分別具有防治大鼠尿石癥、腎結石及腎臟草酸鈣微結石的作用[16]。此外，鄧芳等[17]通過體外模擬實驗，發現自擬天葵化石湯(留行子、天葵子、連錢草、金錢草、雞合子、車前子、萹蓄、地錦草、葉下紅、海金砂、化金石、蛤蟆草)可有效防治泌尿系統結石；郭美珠等[18]研究發現，自擬清利行氣湯(金錢草、海金砂、茯苓、石韋、木通、澤瀉、豬苓、大腹皮、青皮、厚樸、枳實)能顯著降低腎結石大鼠腎臟草酸及鈣的含量。以上研究結果均提示中藥復方制劑對泌尿系統結石具有顯著療效。將以上中藥處方中出現2次及以上的單味藥進行總結(見表3)，其中金錢草出現的頻率最高(100%)，說明該單味藥可能是抗泌尿系統結石復方制劑中的君藥。

表3 中藥處方中的高頻藥物

3 西醫手術治療泌尿系統結石

目前，西醫在臨床上治療泌尿系統結石常用的手術方法有逆行腎內手術(retrograde intrarenal surgery,RIRS)、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephroscope lithotripsy,PCNL)、微創經皮腎鏡碎石取石術(mini-percutaneous nephroscope lithotripsy,mini-PCNL)和體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)等。

臨床研究表明，RIRS和mini-PCNL均是治療直徑為1.5～2.5 cm腎下盞結石的安全有效方法，RIRS的住院時間和住院費用均少于mini-PCNL，但單次手術后mini-PCNL的結石清除率比RIRS高[19-20]； 與RIRS相比，PCNL手術時間短，且單次手術后PCNL的結石清除率更高，但兩者二次手術后結石清除率相近[21]。另有學者發現，在結石直徑<1.5 cm的病例中，RIRS療效明顯優于PCNL，但PCNL對于結石尺寸較大的患者仍具有重要作用[22]。與RIRS和PCNL相比，ESWL的結石清除率較低。3種手術方法引起的并發癥種類各不相同，但總體的并發癥發生率相當[23]。總之，RIRS的住院時間較短，適用于較小結石的病例；PCNL的結石清除率較高，適用于較大結石的病例；ESWL的手術時間較短并且可在門診操作，但結石清除率較低，復發率較高。然而，以上手術方法都存在治療費用高、復發率高的缺點，并且手術過程中患者需要承受巨大的疼痛，間接加重心理負擔，消極對待病情，不利于患者康復。筆者建議，對于泌尿系統結石患者優先選擇藥物治療，在藥物治療無效或效果不佳的情況下，再選擇手術治療。

4 中西醫聯合治療泌尿系統結石

目前臨床上中西醫聯合治療泌尿系統結石取得了顯著成效。多項研究表明，西醫手術聯合中藥復方治療泌尿系統結石的總有效率要顯著高于單純手術治療，例如排石復方顆粒(金錢草、海金沙、石韋、萹蓄、瞿麥、通草、茯苓、續斷、杜仲、牛膝、甘草)與ESWL，排石湯劑(金錢草、石韋、瞿麥、滑石、萹蓄、海金沙)與ESWL，自擬中藥排石湯(金錢草、石韋、澤瀉、雞內金、厚樸、白茅根、菟絲子、白芍、郁金、甘草、續斷、黃芪、牛膝、車前子、海金沙)與ESWL，排石湯(金錢草、海金沙、雞內金、石韋、車前草、瞿麥、萹蓄、牛膝、王不留行、人參、黃芪、大黃、白茅根、白芍、甘草)與mini-PCNL，排石湯(王不留行、萹蓄、葛根、瞿麥、滑石、金錢草、車前草、郁金、雞內金、生大黃、枳實、厚樸、海金沙)與ESWL等的聯合應用[24-28]。將以上中藥復方中出現2次及以上的藥物進行總結(見表4)，其中中藥復方中金錢草和海金沙出現的頻率高達100%，表明兩者是行之有效的抗泌尿系統結石藥物。

表4 中藥處方中的高頻藥物

續表4

另有研究表明，西醫藥物聯合中藥復方治療泌尿系統結石的總有效率也顯著高于單用西藥治療，例如自擬6號排石湯(金錢草、虎杖、延胡索、木香、滑石、車前子、海金沙、木通、瞿麥、萹蓄、燈心草、梔子、澤瀉、甘草)與雙氯芬酸鈉腸溶膠囊，復方排石湯(海金沙、金錢草、石韋、懷牛膝、山藥、車前子、滑石、瞿麥、甘草)硫酸鎂注射液、山莨菪堿針、甘露醇注射液，通淋排石湯(木通、車前子、滑石通、石韋、大黃、川楝子、郁金、枳殼、連翹、蒲公英)與山莨菪堿、青霉素、布桂嗪或哌替啶，自擬三金化石湯(金錢草、海金砂、雞內金、石韋、滑石、白茅根、瞿麥、萹蓄、通草、牛膝、生甘草)與山莨菪堿、青霉素鈉、黃體酮，自擬排石湯(金錢草、海金沙、滑石、萹蓄、瞿麥、蒲公英、夏枯草、白茅根、小薊、茯苓、雞內金、甘草)與黃體酮、消旋山莨菪堿、左氧氟沙星、頭孢曲松鈉等的聯合應用[29-33]。將以上中藥復方中出現2次及以上的藥物列出，見表5。

表5 中藥處方中的高頻藥物

5 小 結

傳統單味中藥、中藥復方與西醫手術治療對泌尿系統結石都有一定的臨床療效，但單一治療方法都難以達到預期效果。因此，臨床上可以考慮中藥治療與西醫手術或西醫藥物聯合應用，以達到提高治愈率、降低復發率的目的。

但筆者整理文獻時發現，在有關中西醫結合治療泌尿系統結石的研究中，研究者并未說明何種治療起主導作用，也未進行深入探討相關作用機制。另外，相關研究的療效評價方法也存在一定的缺陷，即僅與西藥單用對比來評價中西藥聯合治療的總有效率，而所用西藥多是鎮痛、抗炎、解痙等藥物，與抗泌尿系統結石無直接關聯。換言之，將對癥治療和對因治療雙管齊下的中西藥聯合治療，與僅對癥治療的西藥單用進行總有效率的比較，所得結果難以讓人信服。基于此，筆者建議在臨床倫理允許的情況下，再另設定中藥單用組，并獨立評價對因治療和對癥治療的臨床有效率，綜合進行分析，所得結果才可能更科學、真實地反應泌尿系統結石治療藥物的臨床效果。