Narcotrend監測下不同麻醉深度對老年腹腔鏡疝修補術患者蘇醒質量的影響

劉文貴 陳 劍 丁紅艷 李劍文 李雪萍

(中山大學附屬東華醫院麻醉科，廣東省東莞市 523110，電子郵箱：lwg1252@163.com)

老年患者臟器功能減退，生理儲備功能降低，對麻醉藥的敏感性增高，根據傳統經驗給藥容易出現麻醉過深或麻醉過淺現象，因此在全身麻醉中監測麻醉深度，對指導老年患者合理用藥、安全度過圍術期十分重要。近年來Nacotrend監測常用于臨床麻醉深度監測。研究表明，Nacotrend指數能準確地反映患者的麻醉深度[1]，采用Narcotrend監測老年患者可以將麻醉深度控制得更為理想[2]。本研究觀察Narcotrend監測下不同麻醉深度對老年腹腔鏡疝修補術患者蘇醒質量的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年11月于我院擇期行腹腔鏡疝修補術治療的59例老年患者為研究對象。男性55例，女性4例，年齡65～80歲，體重50～76 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：經癥狀、體征診斷為腹股溝斜疝或直疝，有手術治療指征的患者。排除標準：心肺功能不全，不能耐受麻醉及手術的患者。按隨機數字表法分為A組30例和B組29例，兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前8 h禁食、4 h禁飲，術前均不使用鎮靜及抗膽堿藥物。進入手術室后開放靜脈通道，常規監測心電圖、心率、呼吸頻率、無創血壓、血氧飽和度，局麻下行橈動脈穿刺置管,持續監測有創動脈血壓。連接Narcotrend監測儀(德國Bad Bramstedt公司)，采用單通道，電極片貼于患者前額發際線中點和兩側顳部，測試電極電阻<8 kΩ，連續行腦電意識深度監測。麻醉前預吸氧，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚 0.5～1.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導；然后行氣管插管，容量控制通氣；通過吸入1.5%～2.0%七氟醚、靜脈注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)進行麻醉維持；監測呼吸末七氟醚濃度,根據Narcotrend監測指標調節七氟醚吸入濃度，使A組與B組患者麻醉過程中Narcotrend分級分別維持在D0(Narcotrend指數為57～64)與D2(Narcotrend指數為36～46)水平；調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)在35～40 mmHg之間。必要時使用阿托品、去甲腎上腺素、艾司洛爾維持血流動力學穩定，使其波動幅度不超過基礎水平的20%。手術結束前5 min停用七氟醚，手術結束時停用瑞芬太尼，給予新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松，待自主呼吸恢復，潮氣量達6 mL/kg以上時拔除氣管導管，觀察患者有無氣道梗阻，待呼吸平穩、脈搏血氧飽和度保持在95%以上，送至麻醉后監測治療室。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間(手術結束至患者睜眼時間)、拔管時間及Steward蘇醒評分[3]>4分的時間。Steward蘇醒評分標準：根據患者清醒程度、呼吸通暢程度和肢體活動度3個方面進行評分，每個項目0～2分，總分0～6分，分數越高清醒程度越高，≥4分即可離開手術室。(2)比較兩組患者拔管后即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后15 min(T3)、拔管后30 min(T4)的改良警覺/鎮靜評分及Steward蘇醒評分。警覺/鎮靜評分標準：5分指對正常聲音呼名反應迅速；4分指對正常聲音呼名反應遲鈍；3分指僅在大聲或反復呼喚后睜眼；2分指僅對輕度的推搖肩膀或頭部有反應；1分指僅對擠壓三角肌有反應；0分指對擠壓三角肌無反應。(3)比較兩組患者蘇醒期躁動發生率，術后24 h回訪兩組患者術中知曉情況。躁動分級標準：0級，無躁動，安靜合作；1級，輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級，非常躁動，不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動，咬氣管導管或牙墊；3級，危險躁動，試圖自行拔出氣管導管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫護人員。1～3級為蘇醒期發生躁動。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分>4分的時間比較 A組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、Steward蘇醒評分>4分的時間均短于B組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分>4分的時間比較(x±s，min)

2.2 兩組患者不同時間點改良警覺/鎮靜評分及Steward蘇醒評分比較 兩組的警覺/鎮靜評分比較，差異有統計學意義(F組間=48.677，P組間<0.001)，兩組的警覺/鎮靜評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=20.303，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=18.526，P交互<0.001)。兩組的Steward蘇醒評分比較，差異有統計學意義(F組間=56.406，P組間<0.001)，兩組的Steward蘇醒評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=28.727，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=22.823，P交互<0.001)，其中A組T1、T2時改良警覺/鎮靜評分以及T1時Steward蘇醒評分均高于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點改良警覺/鎮靜評分和Steward蘇醒評分比較(x±s，分)

注：與B組比較，aP<0.05。

2.3 兩組患者蘇醒期躁動發生率及術中知曉情況比較 所有患者均無術中知曉。A組有2例(6.67%)發生蘇醒期躁動，B組有1例(3.45%)發生蘇醒期躁動，兩組蘇醒期躁動發生率差異無統計學意義(χ2=0.001，P=0.976)。

3 討 論

腹股溝疝是外科常見病和多發病,與傳統腹股溝疝修補術相比,腹腔鏡疝修補術具有創傷小、疼痛輕、康復快、切口美觀、并發癥少、復發率低等優點，是治療腹股溝疝的主要方法。老年患者麻醉深度較難調控，麻醉過深容易引起蘇醒延遲，而麻醉過淺又可導致患者術中知曉及血流動力學劇烈波動?！都铀倏祻屯饪浦袊鴮＜夜沧R暨路徑管理指南(2018)》[4]指出,以腦電雙頻譜指數在40～60之間指導麻醉深度維持,可避免麻醉過深或過淺，而對于老年患者，麻醉深度應維持在腦電雙頻譜指數較高一側，麻醉過深可導致老年患者術后譫妄及潛在的遠期認知功能損害。Narcotrend監測和腦電雙頻譜指數監測具有相似的作用[3]，Narcotrend麻醉深度監測系統通過獲取Narcotrend指數,實時監控患者的麻醉鎮靜狀態,指導麻醉用藥[5]。研究表明，Narcotrend是一種可信性較高的麻醉深度監測儀，Narcotrend監測麻醉深度分為A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-16個級別，表示患者從覺醒到深度麻醉再到腦電爆發抑制期間腦電信號的變化過程，D0-2級為常規麻醉深度[6]。

本研究采用Narcotrend監測老年腹腔鏡疝修補術患者的麻醉深度，通過調節七氟醚的吸入濃度，將A組與B組麻醉深度控制在D0與D2水平，觀察不同的麻醉深度對老年患者蘇醒質量的影響，結果顯示，A組患者術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分>4分的時間均短于B組(均P<0.05)，且A組患者拔管后即刻(T1)、拔管后5 min(T2)的改良警覺/鎮靜評分以及拔管后即刻(T1)的Steward蘇醒評分均高于B組(均P<0.05)，表明將麻醉深度維持在Narcotrend監測的D0水平可提供適宜的麻醉深度，患者的蘇醒質量較好。本研究結果顯示，兩組蘇醒期躁動發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩種麻醉深度的安全性均較好，將麻醉深度維持在Narcotrend監測的D0水平并未增加老年患者蘇醒期的躁動發生。

綜上所述，將Narcotrend監測分級維持在D0水平，有助于縮短老年腹腔鏡疝修補術患者的蘇醒時間，提高患者蘇醒質量，且不增加蘇醒期躁動的發生，值得臨床推廣。但本研究存在下列不足之處：本研究未將術后認知功能障礙納入觀察指標，而Deiner等[7]報告腦電爆發性抑制有利于保護認知功能，并認為深度麻醉是術后認知功能障礙的有效預防措施，但對于老年患者，深度麻醉對其術畢蘇醒質量和血流動力學的穩定均帶來巨大挑戰。