糖尿病腎病住院患者并發急性腎損傷的危險因素分析

丁士新

(中國人民解放軍海軍安慶醫院腎內科，安徽省安慶市 246000，電子郵箱：718890674@qq.com)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發癥，是臨床常見病、多發病。隨著糖尿病和DN發病率逐年增加，DN合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的患者也日益增多。目前國內針對AKI的流行病學報道較多，有研究顯示，AKI在同期慢性腎臟病患者中的發病率達4.6%，且近半數為老年患者[1]。另有報道顯示，普通住院患者AKI發生率為3.9%，重癥監護室患者發生率超過50.0%，其中8.0%～12.0%的AKI患者需要行腎臟替代治療[2]。但是，關于DN住院患者并發AKI的報道較少。本文探討DN住院患者并發AKI的危險因素，為DN并發AKI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年12月在中國人民解放軍海軍安慶醫院腎內科、內分泌科、心血管科、神經內科、呼吸內科、重癥醫學中心住院的628例DN患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合DN診斷標準，即糖尿病病史大于5年或有糖尿病視網膜病變；持續蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值(albumin/creatinine ratio，ACR)>300 μg/mg或尿白蛋白排泄率>200 μg/min或尿白蛋白定量>300 mg/d或尿蛋白定量>0.5 g/d。排除標準：(1)終末期腎病或者已經開始進行腎臟替代治療者，包括血液透析、腹膜透析、腎移植；(2)糖尿病合并原發性腎小球疾病、其他繼發性腎臟疾病者。其中男性432例，女性196例，年齡18～82(47.9±11.5)歲。本研究獲得中國人民解放軍海軍安慶醫院倫理委員會批準，且所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組方法 根據血清肌酐水平和尿量情況，將患者分為AKI組和非AKI組。AKI診斷標準[3]：血肌酐水平在48 h內突然上升，增加值超過0.3 mg/dL(≥26.4 μmol/L)或者血肌酐升高超過入院時50%以上，或者尿量小于0.5 mL/(kg·h) 至少在6 h以上(如果僅用尿量作為AKI診斷標準時，需排除腎后性或者脫水等容量不足引起的尿量減少)。此外，原有慢性腎功能不全的患者住院期間血肌酐若出現突然上升或者尿量突然減少者也歸為AKI組。

1.3 觀察指標 記錄患者入院后靜息狀態下平均動脈壓、身高、體重，檢測尿ACR、血常規、血肌酐、血清白蛋白、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、血漿N-末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。腎小球濾過率估計值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)[mL/(min·1.73m2)]=175×(血肌酐，mg/dL)-1.234×(年齡，歲)-0.179×(0.79女性)[4]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以比例或百分率表示，比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 DN患者AKI患病率 入組的628例DN患者住院期間發生AKI者共35例，患病率為5.57%。不同性別DN患者AKI患病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同年齡、不同eGFR的DN患者AKI患病率比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同性別、年齡及eGFR的DN患者之間AKI患病率比較

2.2 DN患者發生AKI的誘發因素 在 DN患者發生AKI的誘發因素中，嚴重感染所占比例最大，其次為腎毒性抗生素，其他因素還有嚴重心力衰竭、使用對比劑、急性腦血管意外、呼吸功能衰竭和使用質子泵抑制劑等。見表2。

表2 DN住院患者發生AKI的誘發因素構成比(n=35，%)

2.3 影響DN住院患者發生AKI的單因素分析 AKI組和非AKI組患者的年齡、ACR、LVEF、eGFR比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；但性別、HbA1c、血清白蛋白比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 影響DN住院患者發生AKI的單因素分析

2.4 影響DN住院患者發生AKI多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析中具有統計學意義的年齡、ACR、LVEF、eGFR，以及臨床上認為與AKI發生相關的性別、HbA1c、血清白蛋白為自變量(除性別賦值為男性=1、女性=0外，其余自變量均以連續變量納入)，以是否發生AKI為因變量(發生=1，未發生=0)，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示，年齡大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN住院患者并發AKI的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表4影響DN住院患者發生AKI的多因素Logistic回歸分析

變量β值SE值Wald χ2值P值OR值(95% CI)年齡(歲) 0.0220.00613.852<0.0011.022(1.011,1.032)性別-0.1490.1610.951 0.3320.873(0.631,1.062)HbA1c(%)-0.0050.0410.002 0.8930.902(0.876,0.953)白蛋白(g/L)-0.0100.0121.509 0.3710.924(0.905,0.966)ACR(μg/mg) 0.0380.0720.256 0.0301.047(0.928,1.203)LVEF(%) 0.1260.0694.413<0.0011.204(1.018,1.287)eGFR[x±s,mL/(min·1.73 m2)] 0.0180.00339.085<0.0011.017(1.011,1.024)

3 討 論

DN是糖尿病患者的重要死亡原因之一，其主要由腎臟微血管病變、腎臟系膜細胞增生和間質纖維化所致，對感染、藥物以及腎臟灌注不足的反應比較敏感，可發生AKI。DN并發AKI常常存在一些誘發因素，有研究顯示[5]，感染和抗生素的使用是DN患者發生AKI的主要原因，其他原因還包括心力衰竭、大量蛋白尿、藥物(利尿劑、對比劑、質子泵抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等)的使用等。本研究中DN患者發生AKI的主要原因是嚴重感染，其次是腎毒性抗生素的使用和嚴重心力衰竭，和上述文獻報道的基本一致。

本研究結果顯示，DN住院患者發生AKI的比例是5.57%，高于普通住院患者的發生率(3.9%)[2]。有研究顯示[6]，糖尿病患者發生AKI的風險是非糖尿病患者的約2.5倍，老年患者合并慢性腎病、慢性心力衰竭時，發生AKI的風險升高。老年糖尿病患者合并基礎疾病較多，機體免疫力下降，為感染易感人群，其腎臟保鈉和保水能力降低，腎臟調節能力受損，血管活性物質下降，易出現腎臟灌注不足，并且老年患者藥物動力學和藥效學發生改變，清除藥物能力下降，易發生腎臟損傷[7]。蛋白尿是發生腎功能衰竭的獨立危險因素，大量蛋白尿會導致腎間質彌漫性水腫，蛋白管型可能會堵塞腎小管，DN患者蛋白尿可從微量白蛋白尿發展到大量蛋白尿，因此容易發生AKI。DN患者還易并發心血管疾病，一旦心臟射血分數下降，還會導致腎臟灌注相對不足，嚴重感染后或者嚴重呼吸功能衰竭后，將進一步加重腎臟缺血，導致eGFR快速下降。此外，eGFR降低后，藥物的清除減慢，一旦使用可能對腎臟有損害的藥物，如腎毒性抗生素、對比劑、質子泵抑制劑等[8]，可進一步加重腎臟損傷。本研究多因素分析結果顯示，年齡大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN患者發生AKI的獨立危險因素，與上述研究結果基本一致。

總之，DN患者發生AKI的概率較高，年齡大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN患者發生AKI的獨立影響因素，對于老年、大量蛋白尿、慢性心力衰竭和eGFR降低的患者，住院期間要嚴密監測腎功能變化，以早期發現AKI，早防早治。