公立醫院財務風險及內部控制探究
——以A醫院為例

郎世勇

作為社會保障體系的重要組成部分，我國的公立醫院一般是財政差額撥款的事業單位。為防范單位內部風險，加強防控機制，2012 年財政部發布財會[2012]21 號《行政事業單位內部控制規范（試行）》；2015 年財政部[2015]24 號再次發布《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》。按照制度規定，各單位要依據單位內部環境及流程建立健全內部控制體系，加強內在風險點的防控及應對措施，將重要的風險控制在一定范圍內。

一、公立醫院主要財務風險及成因

公立醫院財務風險涉及預算管理、籌資投資、合同管理、貨幣資金風險及運營風險等，本文以A 醫院為例闡述公立醫院經營中的主要財務風險。A 醫院為安徽省內一所規模較大的綜合性三級甲等醫院，2018 年開放床位4800 余張，門診診療人次400 余萬人，出院人次近20 萬人，具有較強的代表性。

1.經營風險

2016-2018年A醫院經營結果及現金流量

醫改取消藥品加成后，取消耗材加成的工作也在積極進展中，目前，全國超過20 個省市已經宣布取消醫用耗材加成，傳統公立醫院以藥養醫，以耗材加成補醫的局面得到很大改善，在回歸公益性的路上公立醫院越改越徹底。與此同時，在補償機制尚不完善的情況下，醫療經營無法補償成本，虧損越來越大。以A 醫院為例，2016 年-2018 年醫療結余虧損逐步加大，總結余也越來越低，面臨虧損的局面。從現金流的角度看情況也不容樂觀，財務經營存在較大的壓力。

2.債務風險

與本省其他公立醫院一樣，A 醫院在發展過程中也籌建了新院區，在財政補助有限、自有資金不足的背景下主要通過銀行貸款解決，外加藥品耗材等應付賬款、銀行承兌匯票，補充日常經營的流動資金貸款，導致債務總額增長較快，有息負債利息金額較大，2 年間資產負債率增長近9%，2018 年底的資產負債率已經達到72.09%，超過了行業70%的警戒線；從流動比例來看，2 年期間流動比率下降較快，短期償債能力不足，存在一定的債務違約風險。

2016-2018年A醫院負債指標

3.貨幣資金管理風險

醫院的收入主要依靠大量的窗口收費人員來歸集，目前部分窗口外包后，窗口人員分為銀行外包人員以及自家職工；收費方式上有現金，pos 刷卡，還有微信支付寶，實現了線上與線下相融合，與此同時，財務對賬的壓力大很多，在貨幣資金管理上如何加強內外部人員管理，保障醫院資金安全，確保收入及時歸集，貨幣資金有效入賬成為重要的風險控制點。

4.醫療服務價格及醫保政策執行

醫療服務價格方面要規范收費行為和標準，藥品（不含中草藥）和醫用耗材（已執行的省市）嚴格執行零加成政策，醫院嚴格執行相關物價收費標準，嚴格控制目錄外的亂收費行為；在診療期間除了規范收費政策外，還要規范收費行為，防止出現亂收費、重復收費等損害患者利益的情況。醫保政策方面，嚴控違規行為，防止發生騙保等不法行為，合理保障正常的醫保政策順利落實。

5.國有資產管理

對醫院擁有的固定資產和無形資產要加強管理，設備和儀器落實到科室，防止因管理不善造成的損失，不定期開展資產的清查，對于資產的報廢要有相關的技術認定及報批手續，防止造成浪費使用。對于國有資產的出租和處置要嚴格審批流程，嚴禁單位不按照相關規定私自處理，造成國有資產流失。

6.財務監管風險

政策的制定最終需要人來實施，在實施過程中要加強崗位的互相牽制，尤其對主要領導的制約，防止出現一言堂，個人權威凌駕于制度之上。醫院要進一步明確業務活動流程和對可能出現的風險點的應對措施。在籌資融資、工程款支付和藥品耗材支付方面要按照醫院流程辦理，在日常經費的的報銷過程中要加強審核，對于報銷的標準和預算來源按照醫院的財務制度執行，合理保證財務核算監督的基本職能。

二、公立醫院的財務風險內部控制舉措

完善內部控制首先需要充分分析單位內部的環境控制、風險評估、控制活動、信息與溝通以及內部監督狀況，對財務風險的把控要具體到業務中去。針對公立醫院財務存在的幾個主要風險環節，下面從內部控制設計層面和運行層面提出防范措施：

1.加強成本管控，控制大額資金支出

目前的醫改政策下，對醫院的內部財務管理要求更高，醫院在設計層面要將成本管理與績效掛鉤，在醫院樹立全成本意識，執行層面要將成本管理作為重要的績效考核指標，將超支差異和節約差異納入考核范圍。面對收支結余較困難的情況，要積極做好全面預算管理，合理安排大額資金的支出，確保醫院日常經營必要的現金流充足。

2.建立單位債務預警機制，爭取財政支持，合理化解債務風險

公立醫院在負債經營的過程中，面對很大的還本付息的壓力，很多人甚至醫院自己的一些職工都認為醫院很有錢，甚至不差錢，而忽視醫院經營中巨大的運行成本壓力。面對醫院的債務，醫院內部需要建立預警機制，防止盲目貸款，盲目建設。對于已經存在的債務要依據還款計劃及時化解，積極爭取地方財政的支持。

3.完善貨幣資金管理條例，不定期開展檢查，后臺及時做好對賬工作

貨幣資金是醫院重要的風險點，首先制度上要有完善的流程機制，對于貨幣資金如何歸集入賬要有明確要求，特別是很多醫院的窗口外包人員，醫院在與第三方簽訂合同時要有風險轉移條款，萬一貨幣資金出現短缺由第三方公司負責。其次要不定期開展現金專項檢查工作。最后，財務后臺做好與銀行的對賬，發現差異及時反饋，做好貨幣資金多層監察體系。

4.加強目錄外收費的檢查，注重對醫保支付監督管理

醫院要有專門的物價部門負責收費工作，常規收費價格可以采取公示的辦法，讓患者有知情權。按照重要性及成本效益原則，加強對目錄外收費的重點管理，確保收費有理有據，特別是避免重復收費和亂收費行為；對于醫保主要是把握醫保的政策，杜絕發生騙保等行為，注意加強對患者治療過程中合理診療、合理用藥以及合理治療。對于物價收費及醫保，建議醫院加強自查甚至是外部審計，規范收費及診療行為。

5.完善資產管理的制度建設，確保國有資產保值增值

固定資產及無形資產是醫院賴以生存的重要資源，醫院對國有資產管理要有明確的制度，建立資產從取得到報廢處置完整的流程辦法，日常管理過程中加強與財務的對賬，按規定進行資產清理工作，不得違規處理和處置資產，對于報廢資產要按規定處置，否則要追究當事人及醫院責任。

6.加強單位內部審計工作，不斷優化內部控制的設計和實施

對于醫院財務的行為，作為同級的內審部門要做好審計工作，對于可能出現的風險點重點排查，通過業務活動來看財務的行為是否規范，風險的設計層面是否有缺陷，實際運行中是否有效執行。對于重大的業務活動和經濟事項要履行好領導集體聯簽制度，杜絕一言堂，對在實際內審工作中發現的經濟責任問題要及時向紀委反映，確保制度在運行中有落實有反饋。

三、結束語

A 醫院從14 年開始就建立了較為完善的內部控制規范手冊，對于業務流程和風險點以及如何有較防控有詳細的說明，近年來也在不斷優化完善中。內部控制作為重要的管理手段對現代公立醫院發展具有重要的意義，內部控制不能只是一個制度，關鍵還是在實踐中合理執行，發揮互相牽制監督的作用。對醫院而言，找出潛在的風險點并采取相應的控制措施，根據內部環境變化動態調整，將風險控制在合理水平，確保醫院健康有序發展。