音樂療法干預癡呆患者抑郁癥狀的研究進展

陳 昕，李冬梅

(杭州師范大學 醫學院，浙江 杭州 311121)

抑郁癥狀為癡呆患者常見的精神行為癥狀之一，主要表現為心境低落、意志活動減退、社會交往能力下降等[1-3]，常與其他精神行為癥狀重疊出現。抑郁癥狀可引起癡呆患者認知功能減退、生活自理能力下降，導致照護負擔加重，死亡風險增加[4]。健康干預是變被動治療為主動管理，從社會、心理、環境、營養、運動的角度對個體及群體的健康危險因素進行全面維護與保障服務[5-7]。音樂療法(music therapy，MT)是以個人、家庭、團體或社區為服務對象，通過音樂及其聲音、節奏、旋律等元素，改善身體功能、社會功能、認知功能和情感，提升精神健康和幸福感[8-9]，具有干預效果明顯、實施簡單、不良反應少、成本低、易于被患者接受的特點[10]。有研究[11]證明，音樂對大腦控制情緒的邊緣系統有興奮調節作用，可激發個體情感，改善心境，增加意志活動，增強自信心與獨立感，且能夠促進非語言交流，提升社會交往能力，對緩解癡呆患者的抑郁癥狀效果明顯[12]。本文通過對國內外相關文獻進行綜述，為癡呆患者健康干預及研究提供參考。

1 音樂療法干預癡呆患者抑郁癥狀的歷史沿革

20世紀初，音樂療法先驅者Eva Vescelius根據患者的不同癥狀提供使人興奮、舒緩或具有催眠作用的音樂。當時雖沒有通過研究論證音樂療法的科學性和有效性，但為音樂療法的發展奠定了基礎[13]。20世紀20年代，隨著唱片產業的興起，音樂作為改善患者睡眠、減輕手術患者恐懼的手段開始在醫院里使用。20世紀70年代，聯合藝術、心理學、醫學等多學科，世界音樂治療聯合協會正式成立，音樂療法成為一門獨立的學科[14]。此階段音樂療法主要用于輔助鎮痛，緩解由于心理、社會因素導致的緊張、焦慮、抑郁情緒，部分還用于行為管理和認知能力的訓練。雖然此階段的音樂療法存在干預對象有限、形式單一、內容不完善等局限性，但因其靈活性、可調節性等特點而得到大力推廣[15]。

為有效應對人口老齡化，20世紀90年代，美國參議院聽證會通過了“對老年人保健項目提供大力財政支持”的決議，音樂療法開始應用于癡呆患者，主要訓練其認知能力、生活自理能力，改善社會功能[9]。Ragneskog等[16]研究表明，為就餐的癡呆老人播放20世紀20至30年代的流行音樂，能夠增加患者的食物攝入量和改善其抑郁癥狀。但這一時期音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀的干預尚處于萌芽階段，對音樂療法的干預效果研究也僅限于洗漱、穿衣、購物等日常生活能力的評價。

21世紀，隨著老齡化、高齡化的進一步加劇，癡呆患者日益增加，有學者建議將音樂療法作為癡呆患者抑郁癥狀的一線干預措施[17]。Janata[18]采用現場互動式干預方法，選擇癡呆患者熟悉的音樂，鼓勵其即興發揮并回憶、表達對音樂的感受，癡呆患者的抑郁癥狀得到有效改善。Adrienne[19]的研究表明，家屬提供對癡呆患者有意義或具有代表性的生活事件、與干預者共同制定個性化的方案并參與音樂療法的整個過程，能夠使患者與家屬關系更加親密，有效緩解患者的抑郁癥狀，改善家屬因照護負擔所帶來的不良情緒，營造良好的家庭氛圍。此階段的音樂療法在以人為本的基礎上向個體化、個性化的方向發展，干預形式也更加多樣化。

2 音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀的干預形式

2.1 聆聽討論法 聆聽討論法是指患者選擇能夠表達自己內心情感的音樂，或者干預者根據患者癥狀選擇適宜的音樂，共同聆聽并就音樂所表達的內容、情感、體驗和回憶進行討論和交流，是改善癡呆患者抑郁癥狀最常用的方法之一，較多應用于團體干預[20]。最初的聆聽討論法只局限于被動地“聆聽”，之后，根據患者的輕重程度及出現的癥狀，發展出了支持、認知行為、體驗和潛意識等層次的干預[20]。對癡呆程度較重的患者，采用支持層次的干預，即共同分享喜愛的音樂，交流情緒或審美感受，并不進行深層次的討論；對于癡呆程度較輕的患者，采用認知行為層次的干預，通過歌詞討論引導患者表達其思想、觀念、信念、價值觀、人生觀等，并進行思考，干預者通過共情了解并探究患者深層心理需求和問題；體驗及潛意識層次的干預是通過發掘音樂與潛意識之間的關系，了解患者情感矛盾，對癡呆患者抑郁情緒更具有針對性[15]。

Ray等[21]和Chu等[22]的研究發現，聆聽討論法可有效緩解癡呆患者的抑郁癥狀，并且在干預結束兩周后繼續保持效果。Ashida[23]以懷舊音樂為主題(如家庭、愛好、旅行等)進行聆聽討論，癡呆患者的抑郁癥狀雖明顯減輕，但緩解的程度個體差異性較大。聆聽討論法中干預者的作用較為關鍵，需在共情的基礎上營造積極的氛圍，并需具備良好的引導技巧，能促進癡呆患者的互動與表達，能準確判斷并分析其心理需求，如干預不當則會出現差異較大的結果，甚至會對患者造成傷害。因此，聆聽討論法需要干預者接受相關的專業培訓。

2.2 音樂引導想象法 音樂引導想象法是美國音樂治療家Helen Bonny基于人本主義和超個人心理學理論創立，通過欣賞古典或民俗音樂，通過冥想來不斷完善自我意識，促進自我發展。音樂引導想象法主要包括預備性會談、導入、音樂聆聽和后期整合4個階段[20]。在干預過程中需依據患者不同生理、心理及社會文化背景情況選擇合適的音樂，在干預者引導下進行。日本學者Fukui等[24]對6位女性癡呆患者進行預備性會談，以表達情感和收集既往資料為主，根據會談結果選擇12首符合干預目的的民族傳統音樂，引導放松、聆聽音樂并描繪開放式的想象情境，之后回顧并探討聯想體驗，研究結果表明，患者的生理反應、血液流動、抑郁癥狀的改變有統計學意義；Li等[25]的研究結果與其一致。

但也有研究[26]顯示，實施音樂引導想象法后癡呆患者的抑郁癥狀較干預前加重，通過后續訪談了解到有些患者對干預所選擇的音樂不感興趣，甚至引發負性情緒。由此可見，需依據患者的社會文化、癡呆輕重程度、情緒、宗教背景等選擇適宜的音樂。

2.3 體感振動音樂療法 20世紀80年代初，挪威教育學家、醫學家Olav Skille博士首次提出體感振動音樂療法(vibroacoustic therapy，VAT)，通過聽覺、觸覺接受并感知音樂的同時，使人體臟腑產生“和諧共振”，以達到身心治療的目的[27]。患者躺在音樂治療床椅上，播放27～113 Hz的低頻正弦波純音樂，患者聆聽并感受以達到干預的目的。此療法是在傳統聆聽式音樂療法的基礎上，增加低頻音樂的振動、強化人體音樂感知能力、發揮低頻音樂振動的生物學效應，促進身體的放松、情緒的舒緩。

日本學者牧野真理子認為體感振動音樂療法可有效減輕患者緊張及抵抗感，增加親和力，緩解抑郁[20]。Koike等[28]、Mercado等[29]均對15位癡呆患者進行為期10 d、每天30 min的體感振動音樂療法干預，患者的抑郁癥狀得到明顯改善。姜婧等[30]將電針療法與體感振動音樂療法相結合，研制出音樂電療儀、音樂電針儀，彌補了傳統電針療法的局限性，對于癡呆患者的抑郁癥狀有積極的干預效果。目前，國外對癡呆患者抑郁癥狀的體感音樂振動療法干預的研究較為完善，我國尚處于探索階段。

3 音樂療法干預癡呆患者抑郁癥狀的效果研究

3.1 改善抑郁心境的效果 癡呆患者抑郁心境通常晨重暮輕，主要表現為情緒低落悲觀，自我評價降低，產生無用、無望、無助、無價值感，嚴重者出現罪惡或疑病妄想，甚至幻覺。音樂療法通過患者喜愛或熟悉的音樂重拾往事回憶，促進與照護者的語言或非語言溝通交流，引發正性情感，建立和保持積極的思維方式[31]。Chu等[22]給予癡呆癥患者為期12周的音樂療法干預，結果顯示，干預早期即可有效改善患者心境，并可持續整個干預過程，對輕、中度癡呆患者效果尤其明顯。Janata[18]在每日不同時段為癡呆患者播放音樂，為期12周，并于上午和傍晚利用康內爾癡呆抑郁量表(CSDD)進行評估，結果顯示患者的情緒及思維評分較干預前明顯改變。

但目前，癡呆患者抑郁心境評價標準的針對性、客觀性、科學性有待加強，音樂療法對癡呆癥患者抑郁心境的研究缺乏高質量的隨機對照實驗。Gómez Gallego等[32]對輕、中度癡呆患者進行為期12周的結構式團體音樂療法干預，醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評估結果顯示癡呆患者者心境明顯改善，而神經精神科問卷(neuropsychiatric inventory，NPI)評估結果顯示，干預3周后，患者心境不再有明顯改善，原因可能是由于HADS是以患者為主進行評估，關注的是癥狀嚴重程度；而NPI以照護者為主，重點是癥狀的發生頻率及強度，兩者評估的關注點及對象存在差異。

3.2 改善抑郁行為活動的效果 癡呆患者抑郁行為活動減退主要表現為行為緩慢、生活被動、閉門獨居等，可發展為“抑郁性木僵”，嚴重者會伴有自殺行為，是癡呆患者最危險的抑郁癥狀之一。聯合藥物療法為輕度癡呆患者提供每天60 min的音樂療法，癡呆患者行為活動明顯增加，與唾液皮質醇變化呈線性關系[33]。韓國學者Kyung[34]研究結果表明，音樂療法和微笑療法都可引起癡呆患者交感神經興奮性增強，音樂療法能更有效改善癡呆患者行為活動。而Ceccato等[35]對癡呆患者進行每周2次、每次45 min、為期12周的音樂療法干預，顯示患者的行為活動無明顯改善，原因可能在于研究采用的是老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)缺乏針對性，且可能因干預對象教育水平低，量表的自評方式使患者無法正確理解評估內容而影響測量結果。

3.3 改善社會交往能力的效果 音樂療法主要以團體為主，在干預過程中患者與干預者、小組成員互動交流，建立良好的人際關系，使其能夠充分表達自我、明晰自我，減輕抑郁情緒，提升自我認同感及自我控制力，從而提高社會交往能力[36]。Grant[37]以健康生態模型為理論依據，開展音樂療法可提升癡呆患者幸福感，改善抑郁狀態，提高社會交往能力。Werner等[38]研究表明，音樂療法在減輕癡呆患者悲觀情緒、緊張感，提高社會交往能力方面優于娛樂療法。另有研究[17]顯示，音樂療法的短期干預不足以改善癡呆患者抑郁狀態所導致的社會交往能力下降，且目前尚缺乏音樂療法干預時間及頻率的統一標準。另外，音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀所致的社會交往能力下降的效果評價以質性訪談為主，量性評價較少。

4 小結

音樂療法為語言功能受損的癡呆患者提供宣泄不良情緒的渠道，促使癡呆患者表達自我，促進其心理適應、情緒安定、抑郁緩解。以音樂為媒介促進癡呆患者對外界環境的認識，可提高癡呆患者的適應能力。通過對音樂的體驗、認知及交流，恰當的表達并理解他人，可幫助癡呆患者調整自我，促進情緒管理，完善個人性格。癡呆患者受到音樂的感染，可增加溝通交流，產生良好的社會關系及歸屬感，改善因為抑郁癥狀造成的社會交往能力減退。在今后的研究中，可驗證音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀干預的長期效果，選擇合適的評價指標及工具，明確干預機制，豐富干預形式，擴大干預范圍，在以人為本的基礎上進行具有我國文化特征且符合癡呆患者興趣愛好的音樂療法探究。