老年回腸造口發生重度皮炎的原因分析及對策

陳秀芬，陳玲霄，謝玲女

(1.臺州市腫瘤醫院 外科，浙江 臺州317500；2.浙江省腫瘤醫院 結直腸外科，浙江 杭州 310000)

隨著醫療技術的進步，結直腸癌患者預防性回腸造口的應用越來越多[1]。腸造口術完全改變了患者原有的正常排便方式，護理不當等因素易造成排泄物滲漏。張貞麗等[2]研究發現自我護理能力與年齡呈負相關，老年患者將面臨更多的問題和挑戰。腸造口周圍皮炎是造口術后早期常見的并發癥之一，發生率為 26.9%～56.4%[3]，22%的造口周圍皮膚炎癥是由糞水刺激引起[4]，具體表現為皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，甚至形成潰瘍，局部劇痛。本研究回顧性分析了67例老年回腸造口術后并發重度皮炎患者的臨床資料，分析原因，并根據臨床實際提出護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧我院2017年7月—2018年12月回腸造口術后并發重度皮炎的老年患者67例，其中女25例、男42例，平均年齡(72.59±4.74)歲，文化程度小學以下的40例、初中以上的27例。研究對象均診斷為“直腸惡性腫瘤”，腫瘤距肛門5～10 cm，手術方式均為“直腸癌低位前切除+預防性回腸造口術”。患者造口為回腸袢式造口，術前給予造口定位的20例，住院時間(12.00±1.58)天。

1.2 術后重度皮炎發生情況 67例患者出院后發生重度皮炎的時間為6～30天，平均(17.7±8.3)天。經造口門診處理后，皮炎愈合時間6天有10例，>10天有57例，最長為20天。回腸造口及其周圍皮膚采用DET評估工具[5]，正常：DET=0分，輕度受損：DET=1～3分，中度受損：DER=4～6分，重度受損：DET=7～15分。67例患者中7～11分為48例，12～15分為19例。

2 原因分析

2.1 老年患者生理及心理特點 老年患者皮膚萎縮(皮膚變軟、變薄、干燥、起皺、光澤度和彈性降低)。由于真皮是皮膚的主要支撐物，真皮纖維的萎縮導致真皮中的許多組織失去支撐，導致血管缺乏支撐，容易損傷和出血，血管的收縮和松弛也受干擾。老年腸造口患者的心理[6]也面臨著一系列的問題和挑戰，如自我效能低下、消極的心理反應和社會逃避。患者缺乏技能和知識會導致挫折感增加，自我效能下降，甚至產生消極心理。老年患者擔心家庭及社會對自己的嫌惡和排斥，不想讓子女參與造口的護理。

2.2 造口護理技能欠缺 由于造口患者年齡偏大，受生理因素影響，視力和手的靈活性較差[7]。本文患者中有42例是由老伴照顧的，由于老伴也年事已高，視力下降，手靈活度差，普遍存在造口袋裁剪過大；有5例是雇傭無造口護理知識保姆進行照顧；有20例是由子女照顧，但由于子女較多，病房護士對其指導宣教都不能積極配合，拒絕動手護理，造成出院后照顧缺失。由于造口袋費用較高，對于農村經濟能力欠佳的家庭是一筆不少的費用，老人們為了減少開支，就延長更換時間，有少許滲漏時粘貼膠布繼續使用，存在不到明顯滲漏不更換的理念，造成造口周圍皮膚嚴重受損。

2.3 造口術前定位尚未形成常規 本組患者術前造口定位僅有20例，其中8例改變了術前定位的造口位置。47例未進行術前定位，其中6例為急診手術，其他為擇期患者。主要原因是醫護人員對術前造口定位缺乏深入了解[8]，醫護人員難以全面配合。另外有些腫瘤患者實行保護性醫療，部分家屬要求向患者隱瞞病情，不配合術前造口定位，這也在一定程度上限制了術前造口定位的開展。

2.4 社區護理不能提供專業造口護理 中國居家護理模式還不完善[9]。社區醫院存在醫療水平有限、無專業造口治療師、無專門造口護理產品[10]。社區護理人員掌握的專業知識內容較簡單且不牢固，一些較高專業水平的護理操作未能開展，不能為老年造口患者提供專業的護理。

3 護理對策建議

3.1 造口周圍皮膚處理 本組造口患者全部改用二件式凸面底盤，配合腰帶使用，增加底盤粘膠與皮膚的黏合度，使用防漏貼環防止糞水滲漏。具體方法：先用柔軟的小毛巾輕輕擦去造口周圍皮膚上的排泄物，將生理鹽水棉球清洗傷口及周圍皮膚，然后用無菌紗布擦干，取護膚粉均勻噴灑于造口周圍皮膚上，用無菌棉簽除去多余的護膚粉，噴灑無痛保護膜，將水膠體透明貼中心裁剪成造口形狀大小，粘貼在造口四周皮膚處。若皮膚潰瘍滲液較多的，潰瘍處先用藻酸鹽敷料填充再貼透明貼。將二件式凸面底盤按照造口大小裁剪合適，在造口底盤上加防漏貼環，自下而上粘貼。皮膚不平整時，盡量將皮膚拉平，用雙手食指從底盤內圈按壓底盤一圈，再按壓底盤外圈，囑患者用手掌心捂住底盤20分鐘以增強黏性，外加腰帶固定。初期每2天更換1次，之后每3～4天更換1次。受損皮膚完好后，每次換袋時要預防性地使用皮膚保護膜。其中有5例患者由于造口突出不夠，凸面底盤使用效果不佳，與主管醫生探討后，予以暫禁食、提供靜脈營養，減少造口排泄量。

3.2 造口術前定位 術前造口定位確保患者得到個體化、全方位的評估，最大限度地減少術后造口相關并發癥的發生率[11]。定位方法：最佳的造口區域為臍、髂前上棘和恥骨聯合形成的菱形中，以臍與髂前上棘連線中上 1/3 交界處為預計造口位置。患者取平臥位，在臍與髂前上棘連線中上 1/3 交界處作上標記，操作者一手托起患者頭部，囑眼看腳尖，另一手通過觸診，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉，即為腹直肌，標記出腹直肌的外緣，把造口定于腹直肌內，然后協助患者采取半臥姿勢、坐姿、站立姿勢或蹲姿，從不同的位置觀察預期的造口，以看清造口為原則，最后，用防水防油的黑色記號筆在標記處畫一個約2 cm大小的實心圓圈，將造口袋貼在預期的造口位置上進行試用，并要求患者做一些日常活動，以感受預期造口的位置是否合適，如果有不適，可在允許的范圍內調整造口的預期位置，用記號筆重新標記，最后確定造口的理想位置，囑患者勿擦拭該標記。對于一些無法確定造口位置的患者，手術前可同時設置2個或2個以上的造口位置，由外科醫生選擇，以避免手術過程中的盲目定位，并避免術前定位給操作帶來困難。對于緊急手術，外科醫生可以對造口進行定位。對術前定位更改的患者每周舉行一次醫護討論，找出原因并進行分析整改。

3.3 住院期間的自我護理指導 謝玲女等[12]研究認為，術前的指導和建議，能將不良適應期提前到術前階段，能充分發掘和激發患者的積極心理。做好術后早期適應的準備，有利于增強患者戰勝疾病的信心，自覺配合治療，積極參與造口的自我護理，從而提高腸造口患者的整體適應能力和自理能力。由護士長、造口專科護士、責任組長共同制定造口患者從術前到出院全程護理規范，明確從術后第2天開始就讓患者和家屬參與造口的自我護理，每天觀看造口護理視頻。每周進行一次集體宣教。

指導患者及家屬更換造口袋宜在空腹時，更換時用柔軟的小毛巾和溫水清洗造口及周圍皮膚，禁止使用消毒劑和堿性肥皂清洗造口，用衛生紙條輕輕塞住口部，防止操作過程中水樣便不斷溢出，使口部周圍的皮膚浸透。對于形狀和大小與實際造口不匹配的患者，參與造口護理的家庭成員和患者本人接受造口袋更換技術指導，并教授正確的底環切割方法，并將膠紙底部剪下留給患者參考。對于不規則形狀的造口，可以先用透明的塑料板來畫出形狀，將塑料板切割，然后涂在底板上，再切割底板。老年家屬由于視力差可以在放大鏡下裁剪。通過2周的指導，本組照顧者均已掌握造口袋裁剪方法。每次更換造口袋時要觀察周圍皮膚情況，皮膚顏色變化及并發癥發生情況參考對側正常的皮膚。取出造口袋后，觀察造口袋是否泄漏，底盤是否溶解和變色。根據溶解變色情況，確定造口袋的更換間隔時間，根據患者具體情況給出個別更換頻率。

3.4 出院后的延續護理 本組患者全部是出現皮膚問題后再就診于造口專科門診。出院前由責任護士發放出院宣教單，并在宣教單內增加造口復診時間和造口門診聯系電話，一般于出院一周后門診復查。患者出院后1周、1月和2月隨訪一次。隨訪包括飲食、排便、造口周圍皮膚狀況以及日常生活中的自我保健。建立造口微信群，讓老年患者和子女一起加入參與交流。若老年患者沒有微信，由子女參與。如有異常，及時上傳圖片進行指導，造口治療師定期在小組內發布造口護理知識，鼓勵患者和家屬分享他們的護理經驗，加強與患者的溝通和分享。社區護理作為優質護理服務模式的延伸，能夠及時有效地解決患者和家庭成員因缺乏知識所造成的問題[9]。對醫共體單位社區護理人員進行造口知識和技能培訓，不斷提升社區服務能力，提高患者生活質量。