炎癥性腸病與精神心理因素關系的研究現狀

黃 敏，周 剛，駱 宏

(杭州師范大學附屬醫院 1.消化內科；2.精神心理科， 浙江 杭州 310011)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease， IBD)是一組腸道慢性非特異性炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease， CD)和潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis， UC)。炎癥性腸病主要累及結直腸和小腸，臨床上具有緩解期與活動期互相交替的特點。克羅恩病和潰瘍性結腸炎的臨床表現既具有相似性又有差異，潰瘍性結腸炎的臨床表現主要以腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主；克羅恩病的臨床表現主要為腹痛、腹瀉。炎癥性腸病的不斷進展可導致腸道穿孔、狹窄、梗阻、癌變、肛周膿腫、肛瘺等，其病因可能與環境、基因組、微生物和免疫異常等相關[1]。隨著對炎癥性腸病研究的不斷進展，部分學者認為精神心理因素對炎癥性腸病的發病、復發、疾病進展等產生影響；與此同時，炎癥性腸病的癥狀等也影響著患者的心理健康[2]。

1 炎癥性腸病的流行病學特點

炎癥性腸病的發病率和患病率呈現顯著的種族和地域差異，不同時期的發病率也不相同。炎癥性腸病的發病率在歐美等發達國家中較高，在亞洲和中東等國家中相對較低[3]。但最近研究[4]表明，炎癥性腸病的發病率在亞洲地區呈逐年增長趨勢，這可能與不斷改變的生活方式、氣候和逐漸提高的醫療檢測水平等相關，這種“西方疾病”現已成為全球性的疾病。炎癥性腸病的性別分布并無明顯差別，但其發病年齡卻逐漸趨于年輕化，好發年齡高峰為20～24歲[5]。

2 炎癥性腸病對精神心理健康的影響

早期研究[6]已表明，心臟疾病、癌癥、腸道疾病等慢性疾病會對患者的心理狀態產生影響，慢性疾病患者的抑郁和焦慮患病率高于健康人群。關于炎癥性腸病患者心理健康狀態的統計學研究[7]表明，炎癥性腸病患者抑郁和焦慮患病率明顯高于健康人群，超過25%的炎癥性腸病患者在其一生中會經歷抑郁，而焦慮可影響超過30%的炎癥性腸病患者。

2.1 炎癥性腸病患者心理壓力來源 個體感知壓力受許多因素影響，與疾病活動程度、癥狀表現等密切相關[8]。就疾病的活動程度而言，處于活動期的患者會感知到更多的壓力、焦慮和痛苦，Bernstein等[9]對487名炎癥性腸病患者的前瞻性研究中顯示，活動期患者的壓力得分高于靜止期患者。對于炎癥性腸病患者而言，持續存在的相關癥狀會給患者帶來潛在的心理壓力，患者常常會對疾病感到羞恥、尷尬和孤立感，部分患者擔憂疾病復發、嚴重的癥狀損傷身體健康及影響性功能等，從而產生心理異常[10]。潰瘍性結腸炎和克羅恩病患者的壓力來源不同，一項為期1年的關于炎癥性腸病患者癥狀和生活壓力研究報告[11]顯示，相較于潰瘍性結腸炎患者，克羅恩病患者更多抱怨腹瀉(63% vs 38%)，疲勞(54% vs 33%)，腹痛(47% vs 32%)等癥狀，而潰瘍性結腸炎患者則更多抱怨黏液膿血便(27% vs 17%);大約50%的患者經歷過某種壓力，而家庭壓力則是最常見的形式，其次是工作、學校壓力和經濟壓力，這些都對患者的生活質量產生影響。

2.2 炎癥性腸病患者心理壓力差異 由于不同人群對壓力的感知力不同，患者所承受的壓力源與壓力程度不同。對兒童和青少年患者的研究[12]顯示，疾病活動期的抑郁得分高于疾病緩解期，疾病緩解期患者得分與一般健康青少年人群得分差異無統計學意義。疾病不同程度所承受的壓力也不相同，一項對171篇相關文獻的匯總研究[13]發現，活動期炎癥性腸病患者罹患焦慮概率(約76.5%)高于疾病緩解期患者。相對于潰瘍性結腸炎患者，克羅恩病患者的抑郁患病率更高(約25.3%)。在影響炎癥性腸病患者精神心理因素的外部因素單變量分析[14]中，克羅恩病患者的焦慮癥狀主要與社會經濟狀況有關，與炎癥性腸病家族史和低治療依從性也有一定關聯；抑郁癥狀主要與疾病嚴重程度和社會經濟剝奪相關；而潰瘍性結腸炎患者并沒有發現明顯的致病因素。

2.3 炎癥性腸病患者的生活質量 生活質量是一個多維度的概念，包括健康感知、健康功能、社會和情感特征4個維度，評估和改善炎癥性腸病患者的生活質量與控制疾病復發一樣重要。研究[15]表明，炎癥性腸病患者的生活質量低于一般人群，長期的慢性病程、腸道癥狀頻繁復發、藥物副作用、擔憂癌變、病情發展及經濟壓力等都降低了患者的生活質量。其中，疾病活動被認為是影響生活質量的最主要的因素，皮質醇激素的使用也是降低生活質量的重要因素，這些因素可增加患者對疾病是否會好轉的擔憂，導致患者對自我健康狀況產生懷疑。患者低依從性也會降低生活質量得分，這可能與不配合治療而導致的病情反復發作、并發癥比例增高等有關。隨著研究的深入，發現女性患者、高年齡、低學歷、低社會經濟狀況等都是導致炎癥性腸病患者低生活質量的因素[16]。

3 心理因素對炎癥性腸病的影響

隨著生物醫學模式逐漸向生物—心理—社會醫學模式轉變，心理因素在疾病發展、轉歸過程中的作用也逐漸受到重視。1936年，Selye最早定義了“應激”，認為是機體對外界或內部各種刺激所產生的非特異性應答反應的總和[17]。適當的心理應激可以幫助個體更好地適應外界變化，而高強度的心理應激則會引起機體紊亂。胃腸道網絡是體內唯一由中樞神經、腸神經、自主神經共同支配的系統，其中任何一個環節出現異常，都會引起胃腸功能或結構的損害而產生疾病[18]。心理應激對炎癥性腸病的影響也逐漸受到學者們的關注。

3.1 心理因素對炎癥性腸病影響的具體表現 精神心理異常會明顯增加疾病復發的風險。在炎癥性腸病患者隨訪中發現，患有抑郁的炎癥性腸病患者的住院率及疾病相關手術率高于一般炎癥性腸病患者，這一現象在重度精神心理異常患者中更明顯[19]。精神心理異常也會降低炎癥性腸病患者的藥物依從性，從而加速病情惡化[20]。小鼠實驗[21]發現，抑郁可能是導致炎癥性腸病患者炎癥程度加重的危險因素。

3.2 心理應激對炎癥性腸病的影響機制 不同來源、不同形式的心理應激可通過腦—腸軸對腸道產生影響。腦—腸軸是一個雙向影響系統，包括自主神經系統、中樞神經系統、應激系統(下丘腦—垂體—腎上腺素軸)、促腎上腺皮質激素釋放因子系統、腸道反應系統(包括腸屏障、管腔微生物群和腸道免疫反應)[22]。大腦中的特定中樞(下丘腦、杏仁核、海馬體)對心理應激產生綜合反應，這些綜合反應使得下丘腦—垂體—腎上腺素軸和自主神經系統激活，最終導致釋放相應的神經遞質、激素等對腸道的結構和功能產生影響，這些下游信號也會對腸道正常菌群環境造成破壞，引起腸內菌群失調，影響腸道功能[23]。動物實驗研究[24]表明，慢性應激使小鼠正常腸道菌群結構破壞，腸道炎癥因子釋放增加，但其中的因果關系仍有待進一步的實驗研究證實。

4 炎癥性腸病的心理干預治療

雖然炎癥性腸病與心理的緊密關系已被逐漸揭開，但只有很少一部分有精神癥狀的炎癥性腸病患者接受心理治療。精神心理異常的存在可改變患者對疾病嚴重程度的感知，患者乃至臨床醫生對于精神心理異常的忽視一定程度上增加了藥物使用、侵入性干預、手術等過度積極甚至不必要的干預。因此，積極評估并治療患者的精神心理異常在炎癥性腸病的持續治療中有重要意義[25]。

4.1 松弛療法 松弛療法(relaxation therapy)又稱放松療法或放松訓練，是按一定的練習程序學習有意識地控制或調節自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平、調整因緊張刺激而紊亂的功能的目的。患者可以選擇適合自己的放松方法(聽音樂、運動、讀書等)來緩解不良情緒。有學者組織建立了炎癥性腸病人群的Breath-Body-Mind Workshop (BBMW)，發現干預進行至26周左右時，炎癥性腸病患者的C反應蛋白水平較對照組下降[26]。青少年炎癥性腸病患者的研究[27]顯示，訓練后患者的軀體癥狀有明顯改善。

4.2 認知行為療法 認知行為療法的主要著眼點放在患者不合理的認知問題上，通過改變患者對自己、對人或對事的看法與態度來改變心理問題。可通過增加炎癥性腸病患者對疾病的正確認識，緩解不必要的焦慮，教導患者積極應對困難或痛苦而不是逃避，記錄疾病進展并正確認識治療，這些措施可以減輕患者對疾病的恐懼且便于制定預防復發計劃[28]。炎癥性腸病患者接受認知療法治療后發現，患者的生活質量有所上升，焦慮、抑郁癥狀也得到一定的緩解[29]。

4.3 正念療法 正念療法也稱為正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction， MBSR)，是有目的、有意識地關注察覺當下，對每時每刻所察覺的體驗不加評判，強調受試者聚焦當下并接受當下的體驗。Jedel等[30]將55名緩解期潰瘍性結腸炎患者分為實驗組和對照組，實驗組接受為期8周的系統正念減壓治療，結果顯示，實驗組患者超敏C反應蛋白較對照組降低，生活質量評分(IBDQ)較正常組高。Berrill等[31]的研究也發現，正念療法可以改善炎癥性腸病患者的生活質量。

4.4 催眠療法 催眠療法(hypnotherapy)是指當患者進入深度睡眠時，許多處于無意識或潛意識中的記憶浮現腦際，引出心靈中壓抑患者的困擾并找出心理癥結所在，然后運用睡眠分析其錯誤思路，剖析其致病的緣由，教以正確的適應方法。小樣本量的研究[32]顯示，炎癥性腸病患者在接受1次催眠治療后，腸道炎癥介質(IL-6、IL-1、TNF-α、P物質、組胺等)減少；經過7次催眠治療后，臨床緩解期時間延長約2.5個月。

4.5 心理藥物的治療 當單純的生物療法對炎癥性腸病患者治療效果不佳時，可適當地加用抗抑郁藥物，目前臨床多以阿普唑侖、艾司唑侖、氟哌噻噸美利曲辛、疏肝解郁丸等藥物來改善患者焦慮、抑郁癥狀，同時加快疾病緩解[33]。炎癥性腸病患者使用抗抑郁藥物回顧性研究[34]發現，抗抑郁藥物不僅可以改善患者焦慮、抑郁等精神心理癥狀，在一定程度上還可緩解疾病進展。

綜上所述，炎癥性腸病是一種終生性疾病，同時也是一種身心疾病。大多數患者在其一生中或多或少會對疾病產生一定的焦慮情緒，有的患者甚至發展為抑郁。患者精神心理異常對疾病的發展、預后、復發等存在一定的影響，同時也會降低患者的生活質量。在國內，只有少部分心理異常的炎癥性腸病患者接受過專業心理治療，這可能與臨床醫生對心理異常不夠重視、患者羞于表達等因素相關。因此，需提高臨床醫生及患者對精神心理健康的重視，對于輕度心理異常可給予非藥物治療，而對于常規疏導欠佳的患者可適當給予藥物治療。身心同治，協調治療應是炎癥性腸病治療發展的新趨勢。