透析液快速接頭結晶合理清潔周期探討

馬穎慧 劉 靜②

血液透析治療過程中患者的血液通過體外循環管路與透析器相連，在透析機表面組件的驅動和監測下進行體外循環；與此同時，透析機內部組件將血液透析濃縮液(物)與透析用水按設定溫度和比例配制成合格的透析液。透析機內部的新鮮透析液和患者的體外循環通過透析液快速接頭連通，在透析器內完成物質交換及超濾后再通過另一個快速接頭將廢液排出。治療結束后，快速接頭被重新連接到透析機表面的固定位置進行水路消毒。正常進行斷開快速接頭操作時，雖透析液已停止流動，但端口處的少量液體會在外力作用下流出，此時快速接頭表面將不可避免地接觸到含有鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、氯離子(Cl-)、鈣離子(Ca2+)及鎂離子(Mg2+)等離子的透析液，甚至接觸到含有患者代謝產物的液體。這些液體若未及時清潔，會在快速接頭表面形成結晶，影響快速接頭的正常使用。

《血液凈化標準操作規程》[1]和各品牌血液透析機操作手冊均對血液透析機的清潔與消毒提出要求，明確每次治療后均要對設備表面進行清潔與消毒，但未明確設備表面包含的具體位置。目前，國內對透析機表面清潔與消毒研究關注了“臺面、面板、兩側、底座”數個屬于透析機表面的部位，但透析器夾持器、快速接頭及吸液管(把手)等部位是否屬于透析機表面，是否需要每次治療后進行常規擦拭清潔，目前尚未明確[2-4]。臨床實踐中，有的透析室每次治療結束后均對快速接頭進行擦拭，有的定期進行浸泡清潔，也有部分透析室未進行清潔。本研究以北京佑安醫院血液凈化中心全新投入使用的5臺透析機為例，觀察并測試快速接頭使用過程中結晶的生成情況及對臨床使用的影響，探究快速接頭結晶后的合理清潔周期。

1 快速接頭結構

快速接頭由母體和子體兩部分組成，其中母體包括O型密封圈、彈簧、套圈和鋼珠4個功能組件；子體為一個整體，設計有與母體匹配的卡槽和密封槽兩個特殊結構[5]。斷開操作時，母體上的彈簧被壓縮、套圈后移露出鋼珠，鋼珠從卡槽中向外滾動，子體被移出。連接操作時，鋼珠落入子體的卡槽中，套圈被彈簧的作用力推到覆蓋鋼珠的位置，此時在徑向上具有壓力，致鋼珠被鎖緊在卡槽中，從而保持連接；同時，母體上的O型密封圈與子體上的密封槽接觸并壓緊，保證水路密閉，防止漏液。由于子體與母體均無閥門，當連接斷開時，流體可向外流出，本研究所述透析液快速接頭僅指“母體”部分。快速接頭結構見圖1。

圖1 透析液快速接頭結構

2 快速接頭清潔周期研究資料與方法

2.1 研究資料

選取北京佑安醫院血液凈化中心全新投入使用的5臺4008 S型血液透析設備(德國Fresenius Medical Care股份公司)同型號血液透析機，分別在設備使用前(第0周)、設備使用后第4周、第8周和第12周對快速接頭表面結晶累積情況進行觀察和測試。

2.2 清潔方法

本研究的清潔方法按照《血液凈化臨床工程技師日常工作內容和常規操作的指導意見》[6]中的“水路部件的維護及參數的檢測和校準”章節執行，即日常維護可用檸檬酸或冰醋酸加反滲水混合溶液浸泡透析器接頭，再用反滲水洗凈。但未規定清潔周期。

2.3 觀察與評價指標

2.3.1 套圈回彈試驗

將快速接頭從透析機上取下，模擬正常連接透析器操作，將套圈向后移至盡頭后松開，在彈簧的作用下套圈恢復至初始位置，即為成功，反之則為失敗；連續進行20次操作，統計成功和失敗次數。

2.3.2 結晶累積情況

(1)按照設定時間對本研究全新投入使用的全部該型號設備快速接頭進行拍照，并由10名護士對結晶累積情況進行打分，獲得快速接頭結晶累積情況主觀評分并計算其平均得分。分數設置為0～4分，其中0分為無結晶，1分為零星結晶，2分為少量結晶，3分為明顯結晶，4分為大量結晶。

(2)選擇除被觀察設備外且與被觀察設備得分最相近的10個快速接頭，分別將其置于100 ml反滲透水中，浸泡30 min后測量溶解液的電導率，代表該時間點快速接頭結晶的累積情況。

2.3.3 護士主觀使用感受

到達設定時間時由操作護士判斷快速接頭功能是否影響使用。

2.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據統計分析，計量資料用均值±標準差表示，兩兩比較采用t檢驗，多數據比較采用方差分析；計數資料用率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 快速接頭清潔周期研究結果

3.1 套圈回彈試驗結果

隨著快速接頭套圈使用時間延長，回彈失敗次數逐漸增多，套圈使用0周、4周、8周和12周的平均回彈失敗率比較，差異有統計學意義(x2=8.93，P＜0.05)。0周與4周和8周失敗率比較差異均無統計學意義(x2=2.707，x2=4.592；P＞0.05)；12周時套圈回彈的失敗率高于0周，其差異有統計學意義(x2=8.591，P＜0.05)，見表1。

表1 回彈試驗結果比較

3.2 結晶累積情況

3.2.1 主觀評分

新設備投入使用后第4周、8周和12周的結晶累積情況平均得分均＞3分，即快速接頭表面均形成較明顯的結晶，且隨著時間延長快速接頭結晶累積得分逐漸增高，設備使用后4周、8周和12周的結晶累積情況平均得分比較，差異有統計學意義(F=10.747，P＜0.05)。設備使用第12周時快速接頭的結晶累積情況較前期已有較大改變，與4周和8周得分比較差異有統計學意義(t=4.615，t=2.692；P＜0.05)，見表2。

表2 結晶累積情況比較(±s)

表2 結晶累積情況比較(±s)

3.2.2 結晶溶解液電導率

隨著設備使用的時間延長，快速接頭結晶溶解液電導率逐漸增高，設備使用后4周、8周和12周的結晶溶解液平均得分比較，差異有統計學意義(F=5.442，P＜0.05)。設備使用第12周時快速接頭的結晶累積情況較前期已有較大改變，與4周和8周的電導率比較，差異有統計學意義(t=3.247，t=2.130；P＜0.05)，見表3。

表3 結晶溶解液電導率比較(±s)

表3 結晶溶解液電導率比較(±s)

3.3 護士操作感受

雖然回彈操作和結晶累積情況結果均顯示設備使用第12周時快速接頭的功能和外觀均較前期有較大改變，但在第4周、第8周和第12周時，操作護士使用快速接頭的主觀感受無差異，且均未影響正常操作。

4 討論

4.1 結晶對快速接頭產生的影響

本研究結果顯示，快速接頭結晶在設備使用第4周的主觀評分雖然較低，但此時結晶溶解液的平均電導率已達0.71 mS/cm，8周后到達12周時的平均電導率僅升高0.18 mS/cm，表明前期結晶數量增長較快。快速接頭母體是一個多層結構，當外觀受到影響時，其內部可能已積累了大量的結晶，對功能產生一定的影響。①當結晶在套圈彈簧附近積累，可能影響套圈的靈活程度，從而影響使用者的感受；②當結晶在滾珠附近累積，可能限制滾珠的活動，從而影響母體與子體之間連接的緊密性；③當結晶在密封圈周圍累積，可能直接造成密封圈或密封槽結構損壞，從而導致密閉不嚴等故障發生[7-8]。由于快速接頭密封圈以外部分不能在每次治療結束后跟水路一起消毒，結晶的形成降低了快速接頭表面的光滑程度，加之結晶中可能含有患者的代謝產物(有機物)，增加了微生物在快速接頭表面生長的可能性。透析液微生物和內毒素檢測采樣過程中，快速接頭從透析器上斷開，液體接觸到快速接頭表面導致污染，是出現陽性結果的常見原因之一[5，9]。因此，每次治療結束后對快速接頭表面進行擦拭可減少表面的結晶，目前已有部分透析室實施，但該做法是否能替代或延長快速接頭的清潔周期，需進一步研究加以明確[10]。

4.2 快速接頭的清潔周期

《血液凈化臨床工程技師日常工作內容和常規操作的指導意見》未規定快速接頭清潔周期，究其原因可能為:①雖然快速接頭的結構都與圖1類似，但不同品牌的透析機，其快速接頭使用的材料和樣式可能存在一定的差異，臨床上常見的快速接頭僅套圈部分的材料就有不銹鋼和塑料之分，樣式有大小之分，防滑紋理也存在不同，不同的材料和樣式對結晶在其表面的累積產生影響；②即使材料和樣式相同，不同批次設備所使用的原料和生產工藝也可能存在差異，導致結晶生成和累積難易不同，臨床上確有不同批次購置的同型號設備其快速接頭表面結晶累積和清潔難易程度不同的情況；③結晶的形成與透析液的pH值有關，pH值較低的透析液，理論上碳酸類結晶形成的可能性更低；④不同透析室環境以及是否在每班下機時對快速接頭進行擦拭操作等外部條件，也會對結晶的產生和累積造成影響。因此，快速接頭處結晶的清潔周期難以統一，需要各透析室根據自身具體使用情況而定。

本研究通過客觀的套圈回彈試驗、結晶溶解液電導率和主觀的護士感受等指標評價快速接頭的結晶累積程度，顯示在設備使用12周時結晶累積情況較前期有較大不同，因此清潔周期≤12周/次；考量到預防性維護目的是設備出現問題前即行干預，故該透析室快速接頭的清潔應在結晶累積情況尚未出現顯著變化的8周內進行，即該批透析機快速接頭結晶清潔的周期宜為8周/次。該周期在結晶對快速接頭功能造成影響的初期即行干預，可保證護理人員使用過程的順暢操作，符合實際需求。

4.3 血液透析設備的循證維護

血液透析設備是尿毒癥患者維持生命的重要醫療設備，與一般檢查設備不同，患者心理上對血液透析設備有著強烈的依賴[11]。由于目前國內預防性維護工作不到位，透析治療過程中因設備故障而不得不終止患者治療的現象屢有發生[12]。除不能完成當日治療外，患者心理上也會對透析設備的安全性、穩定性產生懷疑。血液透析設備維護的重要性毋庸置疑，除保證安全性和穩定性外，有國外的研究表明，透析機的維護與透析治療的充分性有關，與不進行維護相比，定期進行維護可提高設備穩定性，保證患者治療質量[13-14]。

對設備進行維修與維護類似于對疾病進行診療和預防。臨床診療講求“循證”，設備的維修與維護也可引入“循證”概念。醫療設備循證管理指的是通過對醫療設備科學證據的搜集和利用，理解和解決設備質量管理實踐中的問題[15]。但目前國內很少見到通過對設備或設備的維修件使用數據統計得出一個維修周期或更換周期此類的循證研究，在血液透析設備管理領域亦是如此[13]。《血液凈化臨床工程技師日常工作內容和常規操作的指導意見》中提出的多項維護項目均未明確維護周期；設備廠商雖提供了設備維護保養周期及方案，但其是出于設備維護需要還是另有商業考慮亦無相關證據支持；加之各透析室所處環境不同，統一的維護方案并不一定適用于所有透析室。血液凈化臨床工程技師應當將臨床理論與維修管理經驗和技能相結合，參考廠商提供的維修維護方案及期刊論文中相關設備的研究，結合各透析室的臨床需求與條件，充分運用循證方法，對血液透析設備進行精細化管理[16]。

5 結語

透析液快速接頭將透析機內部水路與患者體外循環連接，是透析機上人工操作最頻繁的組件之一。快速接頭處產生的結晶如未及時清潔，既影響設備美觀，又可能造成結構損壞從而影響設備功能，進而影響操作者的使用體驗。本研究通過主、客觀數據分析，對透析室快速接頭的合理清潔周期進行探討，在保證護理人員順暢操作前提下，從預防性維護角度出發，確定透析室透析液快速接頭結晶宜每8周進行一次清潔，為透析室制定透析機維護保養方案提供數據支持。