胎心監護儀與彩色多普勒超聲對胎兒窘迫的診斷效能評價

楊 蘋 郭永娟 張玉俠 徐伶俐 呂麗娜

胎兒窘迫是胎兒在母體子宮內因酸中毒或者缺氧所致并發癥，其較常見于高危妊娠后期孕婦[1]。胎兒窘迫容易引起胎兒智力和神經系統發育不全甚至出現腦癱，對于窘迫癥狀嚴重者甚至需要接受剖宮產手術，嚴重影響產婦和胎兒生命安全[2]。臨床上常使用胎心監測手段監測患兒在子宮生長狀況，其具有操作方便且靈敏度高等優點，但是由于其監測容易受到外界因素干擾使其監測假陽性較高，嚴重影響醫生對于胎兒情況判斷[3]。臍帶是聯通胎兒和母體重要橋梁，其中動脈血流可以較好反映胎兒情況以及是否存在窘迫癥狀[4]。近年來，彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流用于預測胎兒窘迫情況已逐漸被認可[5]。本研究選取胎心監護儀與彩色多普勒超聲用于胎兒窘迫診斷中，并分析兩者在胎兒窘迫中診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2018年8月在阜陽市太和縣人民醫院產檢并分娩的278例產婦妊娠資料，所有產婦產前均行超聲檢查以檢測產婦臍動脈血流變化，分娩時接受胎心監護。278例產婦年齡20～42歲，平均年齡(28.34±2.17)歲；初產和經產孕婦分別212例和66例；孕周38～41周，平均孕周(39.27±0.94)周。所有產婦根據產后檢測臍動血pH值分為窘迫組(pH值＜7.1，125例)和正常組(pH值≥7.1，153例)，比較兩組孕婦胎心異常、臍動脈血流動力學情況，并以pH值＜7.1為標準，評價胎心監護與超聲診斷效能。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①產婦妊娠為單胎且為頭位；②產婦孕周＞37周；③定期接受產前檢查；④產婦所有資料完整。

(2)排除標準:①非單胎妊娠產婦；②出現并發癥或者妊娠合并癥；③產婦未定期接受產前檢查；④產婦檢查資料不全。

1.3 儀器設備

XG型彩色多普勒超聲儀(韓國三星麥迪遜醫療器械有限公司)，F6型胎心監護儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)胎心監護儀探頭頻率參數設定為5 Hz，紙速設置為3 cm/min，檢查時間定為30 min。產婦仰臥后將探頭綁至其腹部胎心最為明顯部位，分別監護在無刺激以及有相關刺激時胎心。檢查期間若胎兒處于睡眠狀態胎心靜止時，可以適當推動腹部刺激胎兒活動，同時檢查時間適當延長20 min。

(2)超聲檢查探頭頻率為3.5 Hz，產婦平臥后探頭在其腹部尋找臍動脈，至出現血流波形以及血流音等典型形狀時，收集波譜進行后續分析。依據產婦相關情況計算臍動脈血流收縮期峰值(S)與舒張期峰值(D)的比值(S/D)值，依據該值計算阻力指數(resistance index，RI)等相關血流數據。

(3)胎兒分娩后及時采集臍動脈血3 ml送檢，檢測臍動脈血pH值。

1.5 評定標準

(1)診斷標準:依據美國婦產科協會、美國兒科協會相關診斷標準[6]以臍動脈血pH＜7.1判斷為胎兒酸中毒即宮內窘迫。

(2)胎心異常標準:分為胎心監護無應激試驗(non-stress test，NST)有反應型、NST無反應型和可疑型。①N S T 有反應型:胎心保持在(120～160)次/min，20 min胎動次數＞3次，胎心出現明顯加速，胎心率＞15次/min且持續時間＞15 s；②NST無反應型:在40 min內未監測到胎動或者監測到胎動加速不明顯，或者加速胎心率＜15次/min，且持續時間≤15 s；③可疑型:胎心率有上述兩種形式描述特征，但其胎動次數以及胎動加幅在上述標準以下。將NST無反應型和可疑型歸為胎心異常。

(3)臍動脈血流異常標準:包括舒張末期血流速度(end of diastolic velocity，EDV)、收縮期最大流速(peak systolic velocity，PSV)、RI、搏動指數(pulsatility index，PI)以及S/D值，患兒S/D值≤3為正常，反之即為異常。

(4)超聲和胎心監測診斷胎兒窘迫標準:臍血流S/D值＞3；10 min內胎心率＜110次/min，甚至出現＜110次/min情況或者＞160次/min，臨產期間檢測胎心發生變異或者晚期減速，甚至出現頻繁或者嚴重減速；Ⅱ～Ⅲ度羊水污染[7]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組孕婦胎心異常情況比較

正常組和窘迫組胎心異常發生率分別為19.61%和85.60%，兩組胎心異常發生率差異有統計學意義(x2＝119.86，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦臍動脈血流動力學情況比較

窘迫組產婦EDV和PSV低于正常組，RI、PI和S/D高于正常組，兩組之間EDV、PSV、RI、PI和S/D比較，差異具有統計學意義(t=9.94，t=5.55，t=10.40，t=11.23，t=12.81；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組孕婦胎心異常情況比較[例(%)]

表2 兩組孕婦臍動脈血流動力學情況比較(±s)

表2 兩組孕婦臍動脈血流動力學情況比較(±s)

注：表中EDV為舒張末期血流速度；PSV為收縮期最大流速；RI為阻力指數；PI為搏動指數；S/D為臍動脈血流收縮期峰值(S)與舒張期峰值(D)的比值

2.3 窘迫組三種方式對胎兒宮內窘迫診斷效能

胎心監護、超聲以和胎心監護聯合超聲診斷窘迫組宮內窘迫分別為112例、119例和126例，以臍動脈血pH值檢查結果作為金標準，超聲診斷窘迫組宮內窘迫靈敏度、特異度和準確率高于胎心監護方式，但兩種方式間差異無統計學意義(x2=2.57，x2=0.24，x2=2.44；P＞0.05)；聯合方式診斷窘迫組宮內窘迫靈敏度、特異度和準確率高于胎心監護和超聲，其靈敏度和準確率與胎心監護和超聲診斷方式之間比較，差異有統計學意義(x2胎心監護=14.99，x2=14.83，x2超聲=4.85，x2=5.77；P＜0.05)，見表3。

表3 窘迫組三種方式診斷效能比較(%)

3 討論

胎兒窘迫發生可能與產婦心功能不全，血壓過高、糖尿病以及胎兒臍帶繞頸和貧血導致胎兒缺氧有關，該狀態若未能及時加以糾正，則會進一步影響胎兒心血管以及神經系統[8]。為避免出現胎兒窘迫所致各種不良后果，孕婦在妊娠期時就應該重點關注胎兒是否有缺氧情況出現，及時監護診斷，該措施對于提高新生兒出生質量意義重大[9-10]。胎心監護操作簡單，可重復且對孕婦無傷害，不僅可以獲取胎兒心率情況，還能夠及時反映胎兒缺氧狀態以評估其在宮內安危。本研究中對兩組孕婦胎心監護結果顯示，窘迫組產婦胎心異常發生率顯著高于正常組，提示胎心監護可用于診斷宮內窘迫。但是胎心監護易受藥物、胎兒發育以及睡眠等情況影響，致使其診斷胎兒窒息有較高假陽性率，醫生在使用該方法時難以正確診斷，引起診斷錯誤所致病情耽誤[11]。

彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流S/D能夠直觀反應胎盤末梢循環助力和血流灌注量，其值變大提示胎盤循環阻力變大，供血不足致使胎兒出現缺氧癥狀[12]。肖學茹等[13]研究顯示，在妊娠25～41周期間臍帶血流S/D值會由2.8減少到2.2。出現胎兒窘迫時，要保證胎兒神經系統血供正常，其臍動脈血流供應變大，致使此時S/D值變大，特別是在舒張末期臍動脈未顯示血流信號時，表明胎兒窘迫嚴重，需要及時處理，否則會導致胎兒在7 d內死亡[14]。因此，臨床上常用S/D值反映胎兒在母體中缺氧程度。本研究中窘迫組產婦EDV和PSV顯著低于正常組，RI、PI和S/D顯著高于正常組，可見臍動脈血流動力學指標可作為反映胎兒生長情況，評價胎兒窘迫指標之一[15]。但有研究者則認為，臍帶血S/D也會受到孕婦體重、臍動脈位置等影響，導致超聲圖像不清晰影響所測數據準確性，導致診斷假陽性升高[16]。為提高宮內窘迫診斷準確性，在實際使用中一般將兩者結合起來診斷胎兒窘迫。本研究結果顯示，超聲診斷窘迫組宮內窘迫靈敏度、特異度及準確率高于胎心監護方式，但兩種方式間差異不顯著；聯合方式診斷窘迫組宮內窘迫靈敏度、特異度及準確率高于胎心監護和超聲，僅靈敏度和準確率與超聲和胎心監護診斷方式之間比較差異顯著，表明將兩種方法結合起來可以提高診斷胎兒窘迫診斷效能，與賀泉[17]的類似研究結果一致。

胎心監護和超聲檢測臍動脈S/D值可以分別反映胎兒宮內生長情況和胎盤血流循環，但各自存在不同缺陷，兩者聯合可以克服雙方局限性，提高胎兒宮內窘迫診斷效能。