加速康復外科策略在腹腔鏡全子宮切除術中的應用效果及對細胞及體液免疫功能的影響

黃 萍 曾 健 田 蕓 邵 琳 范 雪 王 濱*

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)策略是基于循證醫學證據的優化措施，旨在規范醫療行為、改善患者結局、促進早期恢復和減少醫療支出，是一種多學科、多模式以及集成化的外科手術康復管理方法[1-3]。目前，ERAS策略已應用于各種手術，如結腸、胰十二指腸切除、膀胱切除、胃切除術和直腸和(或)盆腔手術[4-11]。但是由于其挑戰了傳統的外科理念，因此臨床上實施速度緩慢，很多領域仍在摸索過程中。

近年來，隨著微創技術在子宮切除術[12-13]中的普及，ERAS策略在全子宮切除術領域逐漸得到應用和發展。本研究旨在探討ERAS策略在腹腔鏡全子宮切除術患者中的應用效果及對細胞及體液免疫功能的影響，以期為優化臨床路徑提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月于解放軍聯勤保障部隊第九八三醫院行腹腔鏡全子宮切除術的189例患者病歷資料進行回顧性分析，其中包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、異常子宮出血等良性疾病的患者。將采用ERAS策略的102例患者納入觀察組，采用傳統臨床路徑的87例患者納入對照組。觀察組患者平均年齡(45.4±5.1)歲，平均體質量指數(body mass index，BMI)(23.6±2.5)kg/m2，子宮肌瘤51例，子宮腺肌癥29例，異常子宮出血及其他22例。對照組平均年齡(45.7±4.9)歲，BMI(23.9±2.1)kg/m2，子宮肌瘤43例，子宮腺肌癥25例，異常子宮出血及其他19例。兩組患者的年齡、BMI以及疾病類型差異均無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者均知情并簽署同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①年齡28～60歲；②病理診斷明確；③主管醫生評估，具備行腹腔鏡全子宮切除手術條件者；④病歷及隨訪資料完整。

(2)排除標準:①子宮惡性腫瘤或合并其他系統惡性腫瘤及嚴重感染者；②老年患者；③合并高血壓、糖尿病、心腦血管病、貧血、嚴重器官功能障礙以及凝血功能嚴重障礙；④資料不全；⑤需擴大手術范圍者。

1.3 儀器設備

STORZ 2D型高清腹腔鏡設備(德國STORZ公司)；VIDAS全自動熒光免疫分析儀(法國生物梅里埃公司)。

1.4 手術管理方法

(1)觀察組。患者圍術期按照ERAS策略管理:①術前宣教，由主管醫師及專業護士對患者進行術前宣教，疏解患者的焦慮情緒，以減少術前應激反應，并請相關科室會診，充分評估患者綜合情況；②術前腸道準備，無需常規機械性灌腸，給予乳果糖口服軟化大便；③術前進食，囑患者于術前當晚正常進食，將禁食時間縮短至術前6 h(在此之前可進食淀粉類食物)，術前2 h飲用10%葡萄糖200 ml；④術中保溫，保持室溫20～25 ℃，對輸入的液體進行加溫處理，用溫水沖洗腹腔，用電熱毯保持患者溫度舒適；⑤術中補液，維持血壓，尿量維持在30～50 ml/h，盡量控制輸液量；⑥麻醉方法，使用半衰期短的麻醉劑，采用靜吸全麻及腹壁小切口局麻相結合的多模式復合麻醉，術后返回病房給予自控靜脈鎮痛泵；⑦術后恢復飲食，術后麻醉清醒后每隔30 min口服20 ml清水，2 h后改流質飲食，無惡心嘔吐可逐漸過渡到半流質飲食，1 d后恢復正常飲食；⑧術后早期下床活動，術后6 h協助患者下床輕微活動；⑨術后留置尿管6～24 h。

(2)對照組。患者圍術期采用傳統流程管理。術前常規宣講、簡單訪視，常規行清潔灌腸，術前禁食12 h，禁水4 h，采用靜吸復合麻醉，術后疼痛時按需給予止痛藥，肛門排氣后開始進食，術后留置尿管24～48 h。

1.5 觀察與評價指標

(1)觀察指標。記錄患者的手術及康復情況，包括手術時長、術中出血量、首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間、住院時長和住院費用。觀察術后并發癥發生情況，包括發熱、腹脹、惡心嘔吐、尿路感染及下肢靜脈血栓。

(2)評價指標。①對比患者術后6 h、24 h和48 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；②于患者術前1 d、術后第1 d、3 d清晨6點抽取空腹靜脈血，采用免疫熒光法檢測患者外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+)水平；③采用免疫散射比濁法檢測體液免疫指標(IgA、IgG、IgM)水平；④對比出院時患者滿意度。于出院當日采用匿名問卷調查的形式獲取患者對治療的滿意度，滿分為100分。滿意(≥90分)，基本滿意(81～89分)，不滿意(≤80分)。滿意度=(滿意+基本滿意)例數÷總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0分析數據，計量資料符合正態分布，采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及康復指標比較

兩組患者的手術時長、術中出血量相當，差異無統計學意義(t=1.764，t=3.864，P＞0.05)；觀察組患者的首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間和住院時長均較對照組短，且住院費用較對照組少，其差異均有統計學意義(t=0.862，t=1.923，t=2.773，t=0.429，t=1.736，t=5.539；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者手術及康復情況比較(±s)

表1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者手術及康復情況比較(±s)

表2 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者術后并發癥發生率比較(例)

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者均有發熱、腹脹及惡心嘔吐發生，發熱患者給予物理降溫及應用抗生素，腹脹患者囑下床輕微活動，惡心嘔吐患者給予鹽酸托烷司瓊注射后，均得到改善；對照組出現1例尿路感染，給予抗生素治療后緩解。兩組均未有患者出現下肢靜脈血栓。觀察組并發癥發生率為3.9%，顯著低于對照組(11.5%)，其差異有統計學意義(x2=4.648，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后VAS評分比較

觀察組患者術后6 h、24 h和48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=1.753，t=2.697，t=1.860；P＜0.05)。見表3。

表3 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者術后不同時間VAS評分比較(分，±s)

表3 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者術后不同時間VAS評分比較(分，±s)

2.4 兩組患者細胞及體液免疫指標變化

本研究中，細胞免疫以T細胞群體為例，體液免疫指標包括IgA、IgG及IgM。術前，兩組患者CD3+T細胞、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM免疫指標間差異均無統計學意義。術后第1 d兩組CD3+T細胞、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均較術前降低，且對照組降低更為顯著，術后第3 d兩組各指標均有回升，但對照組這些指標依然低于觀察組。兩組間IgG在各時間點無明顯差異。見圖1和圖2。

圖1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者T細胞亞群水平比較

圖2 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者IgA、IgG及IgM水平比較

2.5 兩組患者出院時滿意度比較

出院時觀察組患者的滿意度(94.1%)明顯高于對照組(82.8%)，組間差異有統計學意義(x2=2.726，P＜0.05)。見表4。

表4 兩組行腹腔鏡全子宮切除術患者出院時滿意度比較(例)

3 討論

ERAS是一個以患者為中心、由外科醫生為主導，結合了外科、麻醉、護理、營養和心理學等多學科的綜合系統。由Henrik Kehlet于20世紀90年代發起，強調減少圍手術期手術對患者造成的術后創傷和應激，以促進從術前評估到出院和康復的進程安全有效[14-15]。ERAS包括一系列基于循證醫學的優化措施覆蓋整個圍手術期，有報道顯示，其可將并發癥和恢復時間減少30%～50%[16-17]。

本研究結果顯示，兩組患者的手術時長、術中出血量相當，差異無統計學意義；采用ERAS策略的觀察組患者的首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間以及住院時長均較對照組短，且住院費用較對照組少；觀察組并發癥發生率低于對照組有統計學差異，觀察組患者術后6 h、24 h和48 h的VAS評分均明顯低于對照組。可見，ERAS策略可減少恢復時間和術后并發癥的發生率，減輕患者疼痛程度，并降低醫療費用。這可能是因為:①ERAS策略術前的評估、會診及詳細訪視有助于緩解患者的焦慮和緊張情緒；②未采用機械性腸道準備可以減少圍手術期的刺激反應；③控制補液有助于維持患者的體液容量；④縮短術前進食時間有利于減輕患者術前饑餓、口渴等不適感，減少術后胰島素分泌抵抗；⑤術后自控靜脈鎮痛泵的使用有助于減輕患者的疼痛，其優勢在諸多研究[16-18]中均得到證實。Lambaudie等[18]發現在婦科腫瘤手術中，ERAS與住院時間的減少有關，并提高了早期康復率，表明采用ERAS臨床路徑可以改善手術結果。Zhang等[19]研究指出，在ERAS策略中，多重因素與全膝關節置換術后患者住院時間縮短和并發癥發生率降低相關。Zang等[20]研究證實，遠端胃切除術后圍手術期采用ERAS方案安全有效，還可以縮短住院時間。有研究顯示，雖然ERAS建議主要針對接受婦科癌癥開腹手術的患者，但大多數建議同樣適用于接受微創手術的患者[21]。本研究為此提供了有力的證據，由此可見，在微創手術中應充分認識到ERAS中的各項重要因素，并在臨床中加以嚴格實施，以便最終優化患者的臨床結局。

手術后神經系統通過向下丘腦發送脈沖來激活應激反應，對手術的應激反應包括心理和生理代謝過程的紊亂，有研究發現，生理和心理損傷會改變與應激反應相關的免疫系統，對淋巴細胞亞群和功能產生影響，可導致T細胞CD4+水平和CD4+/CD8+水平下降[22-23]。T細胞CD4+輔助細胞是人體免疫系統的重要組成部分，其作用之一是破壞感染性因子，而CD4+/CD8+水平降低與感染抵抗力降低有關[24]。體液免疫因子IgG、IgM及IgA是機體抗感染的重要屏障，其水平的降低會導致機體的免疫機能降低和抵御病源微生物的能力減弱[25]。因此，要關注患者的免疫水平的改變。本研究中，術前兩組患者CD3+T細胞、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM免疫指標間差異均無統計學意義。術后第1 d，兩組CD3+T細胞、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均較術前降低，且對照組降低更為顯著，術后第3 d兩組各指標均有回升，但對照組這些指標依然低于觀察組。有研究[26]也證實，ERAS組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+水平高于對照組。還有研究發現，術后CD4+/CD8+水平在ERAS組較對照組恢復得更快[27]。Zhang等[19]研究提示，采用ERAS的干預組中IgA、IgG及IgM水平均高于常規組，而本研究中兩組間IgG在各時間點無明顯差異，可能是由于IgG半衰期較長，血液中IgG的水平并不能真實反映機體即時的免疫功能情況，也有可能是由于樣本量偏小，需要在后續研究中進一步擴大樣本量進行深入探討。

現代醫學強調以人為本的理念，綜合ERAS的各項措施，充分體現了人文關懷。觀察組患者出院時的滿意度明顯高于對照組，組間差異有統計學意義。由此可見，ERAS臨床路徑有助于改善患者的主觀感受，有助于提高患者的依從性，并減輕患者的痛苦。Zang等[20]研究發現，ERAS方案可提高患者的舒適度和滿意度，與本研究結果一致。

本研究基于醫生的角度，觀察ERAS臨床路徑對患者手術情況、康復效果及免疫功能的影響，基于患者角度評估ERAS策略對患者圍手術期的疼痛感及出院時的滿意度的作用，發現ERAS策略對腹腔鏡全子宮切除術患者的康復有促進作用，有助于縮短住院時間，減少并發癥發生率及術后疼痛，保護免疫功能，提高患者滿意度，充分證實了ERAS在腹腔鏡全子宮切除術患者中的應用有效性和安全性。在臨床中推廣ERAS策略在各種外科領域的廣泛應用，嚴格實施ERAS的各項措施，最大限度地降低手術創傷對患者的應激反應，提高手術患者預后。