淺談時辰藥理學對臨床合理用藥的指導應用

黃 康

（南京市秦淮區中醫醫院藥劑科）

時辰藥理學又稱時間藥理學，是一門邊緣學科，其研究目的之一是研究生命活動伴時間變化的特征(季節和時間規律)，充分發揮藥物的治療作用和療效，最大限度地減少藥品不良反應，促進合理用藥，并探索合理的給藥時間。筆者多年在基層藥房崗位，十分注重與臨床醫師以及與患者的溝通，在指導患者用藥時，深知最佳服藥時間是用藥注意事項中的一個重要問題，而在藥品的說明書中，并沒有標注明確的服用時間。

臨床藥師的重要性日益突出，如果藥師能運用時辰藥理學知識針對不同患者不同病程中的用藥制定更加合理的給藥方案，更好的配合醫生的治療方案，那么將更有利于患者的及早康復。以下闡述我院常用的幾類藥品的服用時間。

1 解熱鎮痛抗炎藥

此類藥物在基層醫院藥房中較為常見，臨床具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕等作用，其中最具代表性的要屬阿司匹林，它是應用最早，最普遍和最常見的解熱鎮痛抗風濕藥。市場上有多種劑型，我院藥房常備的為阿司匹林腸溶片。

案例：我院有一患者50歲，冠心病入院，出院后服用阿司匹林腸溶片0.1g qd p.o進行二級預防，服用兩周后，患者因胃部不適再次復診，表示胃部潮熱感、胃痛、胃酸，上腹部不適。予以雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20mg qd p.o保護胃黏膜。一周后患者復診，表示胃部不適依舊存在，較前好轉。仔細詢問發現患者阿司匹林腸溶片于飯后服用，交代患者改為早餐前服用，之后患者表示再無胃部不適出現。

分析：阿司匹林常見的不良反應是胃腸道癥狀，腸溶片因為有腸溶包衣能緩解阿司匹林導致的胃部不適，并保護藥物不在胃部而到小腸后再崩解發揮藥效。如果在飯中或者飯后服用，胃內的食物可能會阻止藥物快速到達小腸并有可能與堿性食物發生反應而崩解。

在使用阿司匹林前，曾對患者進行評估，患者并無消化道出血的高危因素，無胃腸道疾病史，考慮既往未服用過阿司匹林，排除藥物之間的相互作用，第一次予以雷貝拉唑鈉腸溶膠囊保護胃黏膜，減少阿司匹林對消化道的刺激，情況有改善。

第二次患者仍舊表示胃部不適，即考慮患者服用阿司匹林腸溶片的時間，改變服藥時間后再無出現胃部不適。

2 降血糖藥

該患者為一名68歲男性，患有2型糖尿病病史數年，長期口服阿卡波糖片和二甲雙胍片二者聯用來控制血糖。某日，該患者來到我院門診復診，醫生對其進行血糖監測，但結果顯示患者血糖控制效果不佳，醫生決定調整藥物，改為阿卡波糖片和瑞格列奈片二者聯用。用藥方案調整兩周后，患者再次復診，表示自調整藥物后，經常在清晨出現心慌和胸悶而驚醒的情況。患者晚餐之后自測血糖濃度在21mmolL左右，清晨時分血糖濃度在3.5mmolL左右。經醫生仔細詢問，了解到該患者調整藥物后卻依然按照之前的用藥習慣進行服藥，均在餐后服用，醫生根據時辰藥理學知識，告知患者改變用藥時間——阿卡波糖片與第一口飯同時嚼服，而瑞格列奈片在用餐前服用，并同時建議患者至心內科完善包括心肌酶譜、冠脈CTA及24小時心電圖等相關檢查。經過上述調整之后，患者表示未再出現類似癥狀，并且上述其他檢查結果尚可。

利用藥物的不同作用機理對患者的三個用藥進行具體分析：阿卡波糖按分類屬于α-葡萄糖苷酶的抑制劑，其作用機制為在小腸內抑制糖苷水解酶，從而減少碳水化合物分解成葡萄糖的過程，并延遲葡萄糖在小腸中的吸收，最終使得患者的餐后血糖的升高幅度變小。因此，患者必須在進食的同時服用阿卡波糖才能產生預期的治療效果，并減少阿卡波糖的腹脹不良反應；二甲雙胍按分類屬于雙胍類降糖藥，它不刺激胰島β 細胞，因此對正常人幾乎沒有作用。但是二甲雙胍對于II型糖尿病患者的降血糖作用非常明顯，因為它有對胃腸道的反應大的不良反應，應于進餐中或者餐后服用；瑞格列奈按分類屬于非磺酰脲類促胰島素分泌藥，它是通過刺激胰島β 細胞，進而發揮降糖作用。胰島β 細胞對于胰島素的分泌有著極為重要的作用，它每日分泌胰島素大約50IU，一般在餐前30min服用為最佳。

在該案例中醫生根據實際情況調整了患者的降血糖藥物，但是由于患者未能夠遵從醫囑，并沒有改變服藥時間，使得藥物未按預期發揮作用，最終使得每日血糖波動幅度較大，出現了凌晨低血糖的癥狀。如果藥師及時介入，并且加強對患者的用藥指導和教育，可能會避免類似的情況出現。

3 降尿酸藥

臨床常用的降尿酸藥物有兩種，第1種是促進尿酸排泄的藥物，比如苯溴馬隆，第2類是抑制尿酸生成的藥物，如非布司他、別嘌醇。我院曾出現過患者服用苯溴馬隆后痛風卻加重的現象，詢問后得知患者當天早上忘吃藥，午飯后補吃一顆。藥師告知原因：苯溴馬隆服用后2到3小時后達血藥峰濃度，8到12小時后達到最大降尿酸效應。并在服用苯溴馬隆后，患者應大量飲水，確保每日尿量在2000毫升以上，才能不斷降低尿酸濃度，使其從腎臟不斷排出。

4 小結

實踐出新知，患者的治愈情況不僅和選擇的藥物有關，也和藥物的服藥時間密切相關，已有越來越多的醫師和藥師注意到了時辰藥理學的重要性，應該它涵蓋了時辰藥動學、時辰藥效學和時間效應性多方面的內容。應用時辰藥理學指導臨床用藥，既增強藥物療效，提高藥物的生物利用度，減少和規避藥品不良反應，又充分發揮臨床藥師的指導作用，給患者帶來最大獲益，同時也加強患者用藥的依從性，保證藥物療效。