膽總管探查一期縫合11 例分析

梅衛國 胡 斌 王 琦 張 帥 吳俊明

（黃山市解放軍96601 部隊醫院外科一病區 安徽黃山 245041）

膽總管結石是肝膽外科的常見病，傳統的手術方式是膽總管切開取石、T管引流。一般T管放置1月左右時間，給病人帶來一些生活上的不方便，還存在一些并發癥。近年來，國內不少學者報道膽總管探查一期縫合的手術，取得了良好的效果。我院在2016年1月-2019年6月，對收治的膽總管結石11例患者行膽總管探查一期縫合法，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

術前通過B超、CT及ERCP檢查，明確診斷為膽總管結石或合并膽囊炎膽囊結石。本組11例，其中男4例，女7例，年齡36～68歲，平均51歲，膽總管結石合并膽囊結石8例，行膽囊切除、膽總管探查取石、膽總管一期縫合術;膽囊切除術后，膽總管結石3例，行膽總管探查取石、膽總管一期縫合術;術中膽總管直徑1.0～1.5 cm，膽總管壁厚小于3mm。11例均為擇期手術。

1.2 方法

手術采用全麻，取仰臥位，常規碘伏消毒術野，鋪無菌巾及單，取右側肋緣下斜切口，長約12cm,切開皮膚，電刀切開皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹內外斜肌，腹膜，保護切口，進腹探查。合并膽囊炎膽囊結石先常規切除膽囊，膽總管切開1～1.5 cm，先用取石鉗直接取出結石，再用膽道鏡探查，如有結石，通過取石鉗、取石籃取出膽總管結石，避免盲目取石導致膽總管下段及壺腹部開口的刺激損傷或穿孔，術中常規應用膽道鏡探查，取盡殘余結石，確認膽道鏡能順利通過膽總管下段及壺腹部開口。用5-0可吸收縫線間斷全層縫合膽總管，針距和邊距在1.5 mm左右，小網膜孔常規放置腹腔引流管。

1.3 結果

11例患者均治愈出院。并發膽汁漏1例，占9.1%，發生在術后1 d，每天引流管有5-20ml膽性液引出，5d后停止，第7天拔除引流管。其余病人恢復順利，術后第5-7天拔除引流管，術后第10天拆除切口縫線順利出院。病人均得到隨訪，隨訪時間在9個月至4年，復查B未發現膽總管結石或狹窄。

2 討論

膽管結石是膽道外科比較常見的疾病，經典的手術方法是膽囊切除、膽總管切開探查取石、或+膽道鏡取石、T管引流，放置T管的目的，主要是防止膽漏膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，還有好處就是，若術后T管造影有殘余結石，可通過T管竇道膽道鏡取石，避免再次手術或需要十二指腸鏡取石。但放置“T”形管引流也有不便如:1)術后帶管時間長，至少2周，帶T管生活不便，無法洗澡等。我院一般T管放置1月左右時間。2)引流膽汁導致膽汁流失，引起水、電解質丟失、紊亂，膽汁中的膽鹽是脂肪、膽固醇等脂類物質在小腸吸收所不可或缺的，膽汁的丟失會減少脂類等營養成份的吸收;3)T管如固定不好、管理不善，可能會脫出，導致膽漏。 4)拔除T管時，可能因T管竇道形成不完全，暴力拔管撕破膽總管，或T管未被包裹未形成竇道等原因，出現膽漏膽汁性腹膜炎、膽道出血等。我院曾有2例因拔T管導致膽漏膽汁性腹膜炎而再次手術。

膽管結石還可以采用內鏡下治療，如內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸鏡乳頭切開取石術(EST)，但有一定的局限性，成功率需要看操作者的經驗，基層醫院實行困難，且有一定的并發癥如切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等，對于膽總管結石數量多、體積大及碎石困難者難以成功，EST后正常的Oddi括約肌結構完整性遭到破壞，增加逆行感染的機會。ERCP+EST取石失敗時還需二次手術，增加患者痛苦。

膽總管一期縫合的優點是膽汁可以通過正常的生理通道到達腸道，避免了體外引流造成的電解質丟失紊亂，膽汁正常進入腸道后可刺激腸管蠕動，便于腸道功能的恢復。患者營養方面得到改善，減少了輸液量，降低了住院時間和住院費用。另患者不需要攜帶T管，減少了很多生活中的不方便，消除了T管脫落及拔管后膽漏膽汁性腹膜炎的隱患。

膽總管一期縫合，術中要注意以下幾點：1）、術中取石，動作要輕柔，避免粗暴操作，否則導致損傷膽總管黏膜，造成術后膽總管炎性狹窄；2）避免過多的探查十二指腸乳頭部，特別是7號以上的金屬探條，否則可能引起炎性水腫，嚴重時穿孔，術后并發急性胰腺炎等。3）、膽總管直徑要≥10mm，膽管細，直接縫合易引起狹窄，厚度不要超過3mm，壁厚縫合后容易產生過多疤痕，引起術后膽管狹窄4）縫合膽管要精細，使用5-0可吸收縫線，邊距和針距為1.5mm左右，要黏膜對黏膜的全層縫合，減少瘢痕組織的形成，預防術后膽漏和發生膽管狹窄。5）常規小網膜孔放置引流管，以便術后觀察是否有膽漏、出血等情況。

膽總管一期縫合優點多，但不能完全代替T管引流。結合文獻[1]和我院臨床工作經驗，對膽總管探查取石、一期縫合的適應證和禁忌證進行總結如下。適應證：1）明確的膽總管結石，無肝內膽管結石。2)膽總管輕度擴張，直徑≥10mm，膽管壁厚度應小于3mm；3)術中要取盡膽總管結石4）膽總管下端必須通暢；4）無急性化膿性膽管炎；5）術前排除急性胰腺炎。6）術前MRCP未發現膽管狹窄及腫瘤。禁忌證：對于肝內膽管多發結石無法取盡；膽總管下段狹窄或腫瘤；合并重癥急性膽管炎、急性胰腺炎；以及有嚴重的全身性疾病如糖尿病、低蛋白血癥、嚴重黃疸等患者，應列為膽總管一期縫合的禁忌。

根據我院膽總管一期縫合的療效觀察，我們認為，膽總管探查一期縫合，有一定的優勢，在嚴格把握手術指征的前提下，開腹膽總管探查一期縫合是安全可行的。