膜性腎病中醫證型與臨床病理分期的相關研究※

胡影影,彭貴軍

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450008)

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是以腎小球基底膜上皮細胞下面復合物沉積,同時伴有基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,病因未明者稱為特發性MN,是成人腎病綜合征常見的病理類型之一。MN起病隱匿,大部分患者表現為腎病綜合征,其余為無癥狀性蛋白尿[1]。中醫中無MN的病名,根據臨床癥狀,將其歸屬于“水腫”“尿濁”等范疇。本病多發于中老年人,此時機體正氣漸衰,肺、脾、腎三臟虛損,調節水道功能失司,而致精微下泄、水濕泛濫發為本病,故本病為本虛標實之證。本文通過收集149例MN患者的臨床資料、病理分期、中醫辨證分型,研究MN中醫證型本虛證與病理類型的關系,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月1日至2018年12月30日在河南中醫藥大學第一附屬醫院住院行腎穿刺病理檢查顯示為MN的149例患者,年齡18～75歲。

1.2 西醫診斷標準 參照世界衛生組織1992年腎小球疾病組織學分型修訂方案,病理分期參照Ehrenreich-Churg標準 。Ⅰ期：基底膜無明顯增厚,足突廣泛融合,基底膜外側上皮細胞下有小塊電子致密物沉積;Ⅱ期：基底膜彌漫增厚,上皮細胞下有較大塊電子致密物沉積,基底膜反應性增生,形成釘突;Ⅲ期：電子致密物被增生的基底膜包繞,部分開始吸收而呈現出大小、形狀、密度各不一的致密物和蟲蝕狀透亮區;Ⅳ期：基底膜明顯增厚,大部分電子致密物被吸收,表現為與基底膜密度接近。

1.3 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中慢性腎小球腎炎的中醫證候分型標準[2],分為脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證。

1.4 排除標準 合并嚴重心腦血管疾病、消化系統疾病、血液系統疾病等患者;精神病患者;腎移植患者;臨床資料不完整患者。

2 研究內容

①人口學特征：發病年齡、性別;②癥狀及體征：鏡下血尿、高血壓及腎功能;③實驗室指標：24 h尿蛋白定量(U-TP)、尿微量白蛋白濃度(U-MA-C)、血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清抗磷脂酶A2受體抗體等;④符合納入標準的MN中醫證型及病理分期。

3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示,計數資料以例表示;符合正態分布且方差齊的多個樣品比較采用方差分析,非正態分布的數據采用秩和檢驗,兩類變量關聯性分析采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

4 結果

(1)人口學特征 149例患者中,繼發于糖尿病9例,繼發于乙型肝炎3例。MN以Ⅰ、Ⅰ～Ⅱ最常見,共141例,占94.6%;男性多于女性,比例為1.4︰1。45～55歲年齡組MN最多發,共61例,男性多于女性,比例為2.05︰1。見表1。

表1 不同病理類型的膜性腎病患者性別、年齡分布情況(例)

(2)癥狀及體征 149例患者中的大多數有小便泡沫增多、水腫表現,伴有鏡下血尿139例,占93.3%;伴有高血壓病46例,占30.9%,平均年齡(51.0±10.06)歲;伴腎功能不全3例,占2.0%,年齡均＞60歲。

(3)中醫證型與實驗室指標的關系 氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證的U-TP、TC、TG、U-MA-C水平均高于脾腎氣虛證和肺腎氣虛證,而Alb水平低于肺腎氣虛證和脾腎氣虛證,差異均有統計學意義(P＜0.05),見表2。149例患者中,有88例查血清抗磷脂酶A2受體抗體,其中60例為陽性,陽性率為68.2%。見表2、表3。

表2 膜性腎病患者中醫證型與24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇的關系()

表2 膜性腎病患者中醫證型與24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇的關系()

中醫證型 U-TP(g/24 h) Alb(g/L) TC(mmol/L)脾腎氣虛證 3.40±3.03 25.24±6.89 6.94±1.21肺腎氣虛證 1.66±1.83 36.04±6.35 6.03±1.90脾腎陽虛證 6.92±2.95△▲ 23.25±5.48△▲ 8.07±2.19△▲肝腎陰虛證 5.51±3.76△▲ 24.15±6.07△▲ 8.34±3.14△▲氣陰兩虛證 10.57±5.03△▲ 20.27±5.44△▲ 7.41±1.79△▲

表3 膜性腎病患者中醫證型與三酰甘油、尿微量白蛋白濃度的關系()

表3 膜性腎病患者中醫證型與三酰甘油、尿微量白蛋白濃度的關系()

注：與脾腎氣虛證比較,△P＜0.05;與肺腎氣虛證比較,▲P＜0.05

中醫證型 TG(mmol/L) U-MA-C(mg/L)脾腎氣虛證 2.80±1.92 1 351.30±1 079.14肺腎氣虛證 2.11±1.70 1 111.77±956.01脾腎陽虛證 2.83±1.93△▲ 1 694.27±874.48△▲肝腎陰虛證 3.35±2.81△▲ 1 365.38±1 020.50△▲氣陰兩虛證 3.61±1.96△▲ 1 496.63±950.39△▲

(4)中醫證型與腎臟病理分期之間的關系 Ⅰ期以脾腎陽虛證和肝腎陰虛證最多見,Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期以氣陰兩虛證為主。見表4。

表4 膜性腎病患者中醫證型與腎臟病理分期的關系(例)

5 討論

MN作為腎病綜合征的常見病理類型,在我國的發病率逐漸上升[3]。有研究顯示,MN可發生在各個年齡段,男性多于女性,且年齡處于44～59歲,臨床表現以腎病綜合征為主[4]。本次研究結果與上述研究結果基本一致。另外,伴有鏡下血尿者占93.3%,可能與腎小球損害有關,伴有高血壓病者占30.9%,這可能與地區局限性及統計數據偏少有關。高血壓病患者平均年齡(51.0±10.06)歲,腎功能不全患者年齡均＞60歲,這可能是由于老年患者血管硬化和腎血管硬化缺血,導致血壓偏高、血肌酐升高有關。本研究結果表明,在接受檢查的88例MN患者中,血清抗磷脂酶A2受體抗體陽性60例,陽性率為68.2%,可作為幫助MN診斷、治療及預后的一項重要實驗室指標。

目前,對于MN的中醫辨證分型尚缺乏標準共識。劉寶利認為,MN患者以陰證居多,以少陰太陰合并為主,陽虛癥積為其核心病機[6]。宋李桃等[7]通過回顧性分析得出,本病的中醫證型以脾腎陽虛、氣陰兩虛居多。在本研究中,氣陰兩虛證、脾腎陽虛、肝腎陰虛證較多,與以上觀點保持一致。另外,Ⅰ期以脾腎陽虛證和肝腎陰虛證最多見,Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期以氣陰兩虛證為主。但由于收集病例較少,可能會導致誤差,還需要進一步擴大樣本量進行驗證。