血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產兒支氣管肺發育不良伴肺動脈高壓診斷中的臨床價值研究

賀春蘭 李莉 吳亞臻

[摘要] 目的 探討血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產兒支氣管肺發育不良伴肺動脈高壓診斷中的臨床價值。 方法 選擇青海大學附屬醫院和青海省婦女兒童醫院產科2015年11月～2017年4月收治的30例BPD早產兒為觀察組，按是否并發PAH分為兩組，BPD+PAH組（n=12）與BPD不伴PAH組（n=18），同時隨機抽取同期住院無BPD的早產兒32例為對照組。比較三組早產兒不同日齡ADMA水平變化，生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值。 結果 三組早產兒出生時及生后7 d血漿ADMA值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;生后14 d血漿ADMA值比較差異有統計學意義（P<0.05）。組間兩兩比較，BPD伴PAH組分別與BPD不伴PAH組和對照組比較，差異均有統計學意義（t=2.39，2.62，P<0.05）。BPD不伴PAH組與對照組比較，差異無統計學意義（t=0.73，P>0.05）。生后14 d，BPD伴PAH組的血漿ADMA值分別高于BPD不伴PAH組和對照組（P<0.05）;L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH組和對照組（P<0.01）;三組早產兒L-Arg值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產兒BPD伴PAH診斷中具有重要臨床價值，血漿ADMA、L-Arg/ADMA與BPD伴PAH的發生密切相關，可作為疾病發生的預測性因子，值得推廣應用。

[關鍵詞] 血漿不對稱二甲基精氨酸;早產兒;支氣管肺發育不良;肺動脈高壓;疾病預測

[中圖分類號] R722.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）30-0031-03

Clinical value of plasma asymmetric dimethylarginine detection in diagnosis of bronchopulmonary dysplasia with pulmonary arterial hypertension in premature infants

HE Chunlan1 ? LI Li2 ? WU Yazhen2

1.Department of Laboratory， the Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining ? 810000， China; 2.Department of Neonatal Critical Care Medicine， the Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining ? 810000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of plasma asymmetric dimethylarginine detection in the diagnosis of bronchopulmonary dysplasia （BPD） with pulmonary arterial hypertension （PAH） in premature infants. Methods Thirty premature infants with BPD admitted to the Department of Obstetrics in the Affiliated Hospital of Qinghai University or Qinghai Women and Children Hospital from November 2015 to April 2017 were selected as the observation group and divided into two groups， namely the BPD+PAH group（n=12） and the BPD without PAH group（n=18）， according to whether they were concurrent with PAH or not. Meanwhile， 32 premature infants without BPD hospitalized in the same period were randomly selected as the control group. The changes of ADMA levels at different days of age and the plasma ADMA， Arg， L-Arg/ADMA ratios at day 14 after birth of the three groups were compared. Results There was no statistically significant difference in the plasma ADMA value among the three groups at birth or day 7 after birth（P>0.05）. There was statistically significant difference in the plasma ADMA value at day 14 after birth （P<0.05）. There was statistically significant difference between the BPD+PAH group and the BPD without PAH group and between the BPD+PAH group and the control group， respectively（t=2.39， 2.62， P<0.05）. There was no statistically significant difference between the BPD without PAH group and the control group（t=0.73， P>0.05）. At day 14 after birth， in the BPD+PAH group， the plasma ADMA value was higher than that in the BPD without PAH group and that in the control group， respectively（P<0.05）， the L-Arg/ADMA ratio was lower than that in the BPD without PAH group and that in the control group， respectively （P<0.01）， and there was no significant difference in the L-Arg value between the three groups（P>0.05）. Conclusion The plasma asymmetric dimethylarginine detection has important clinical value in the diagnosis of BPD with PAH in premature infants. Plasma ADMA， L-Arg/ADMA and BPD are closely related to the occurrence of BPD with PAH， which can serve as a predictive factor of disease and is worth promotion and application.

[Key words] Plasma asymmetric dimethylarginine; Premature infants; Bronchopulmonary dysplasia; Pulmonary arterial hypertension; Disease prediction

支氣管肺發育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）是引起持續性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，好發于早產兒，是早產兒死亡的主要原因之一[1]。近年來，隨著早產兒管理技術的不斷提高及機械通氣、肺表面活性物質等的普遍應用，極低或超低出生體重早產兒存活率顯著升高，BPD發生率隨之呈增加趨勢[2]。BPD多并發肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH），嚴重影響患兒生存概率及預后情況，成為新生兒醫學領域研究的重點內容[3]。由于早產兒BPD并發PAH的早期癥狀并不明顯，且特異性較低，BPD并發PAH的早期診斷極為困難[4];另一方面，PAH患兒首次出現癥狀至確診的時間間距與預后有明確的相關性[5]。因此，早發現、早診斷、早干預尤為關鍵，可有效改善患兒的生存率，提高患兒生活質量。近年來，不對稱二甲基精氨酸（Asymmetric dimethylarginine，ADMA）作為一種新發現的內源性一氧化氮合酶抑制劑，在BPD并發PAH的臨床診斷中被廣泛關注[6]。本研究于2015年11月～2017年4月共收治BPD并發PAH患兒30例，對患兒血漿ADMA進行檢測，探討ADMA水平與BPD并發PAH的相關性，旨在為此類患兒的臨床診斷與治療提供科學的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2015年11月～2017年4月于青海大學附屬醫院和青海省婦女兒童醫院產科就診的30例BPD早產兒為觀察組，按是否并發PAH分為兩組，BPD+PAH組（12例）與BPD不伴PAH組（18例）;同時隨機抽取同期住院無BPD的早產兒32例為對照組。BPD+PAH組中，男8例，女4例;出生時胎齡（222.7±16.0）d，出生體質量（1.40±0.51）kg。BPD不伴PAH組中，男13例，女5例;出生時胎齡（221.9±17.2）d，出生體質量（1.64±0.58）kg。對照組中，男20例，女12例;出生時胎齡（224.5±9.9）d，出生體質量（1.72±0.36）kg。三組早產兒性別、胎齡和出生體質量均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①BPD診斷參照美國國家兒童保健和人類發展研究院（national institute of child health and human development，NICHD）2001年通過的BPD診斷標準[11];②BPD并發PAH的診斷符合中華醫學會兒科學分會新生兒學組編輯委員會2017年通過的《新生兒肺動脈高壓診治專家共識》的診斷標準[12];③NICU住院治療≥28 d;④胎齡<35周、出生體質量<2500 g;⑤所有早產兒家屬均知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①先天性心臟病（例如室間隔缺損或房間隔缺損）患兒;②其他解剖結構異常（例如膈疝或肺發育不良）造成肺動脈高壓的患兒。

1.3 檢測方法及觀察指標

所有研究對象均于出生時抽取臍動脈血2 mL，于生后第7天、第14天抽取橈動脈血2 mL。使用ELISA法檢測血漿ADMA、L-精氨酸（L-Arg）濃度。比較三組早產兒不同日齡ADMA水平變化，生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩者之間比較采用LSD檢驗;計數資料采用頻數表示，組間比較采用Fisher's檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組早產兒不同日齡ADMA水平變化比較

由表1可見，三組早產兒出生時及生后7 d血漿ADMA值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;生后14 d血漿ADMA值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。進一步用單因素方差分析兩兩比較之LSD-t檢驗，BPD伴PAH組分別與BPD不伴PAH組和對照組比較，差異均有統計學意義（t=2.39，2.62，P<0.05）。BPD不伴PAH組與對照組比較，差異無統計學意義（t=0.73，P<0.05）。

2.2 三組早產兒生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ ADMA比值比較

如表2所示，生后14 d，BPD伴PAH組的血漿ADMA值分別高于BPD不伴PAH組和對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH組和對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;三組早產兒L-Arg值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

臨床研究發現，BPD致機體肺小動脈減少、肺泡-毛細血管面積減少、低氧、感染、肺血管重塑等，最后導致PAH發生;此外，左心室舒張功能降低也可以引起BPD并發PAH[9]。近年來，早產兒BPD并發PAH發生率不斷升高，嚴重影響患兒生存期限及生活質量，病死率可高達40%以上，成為該領域研究的重點熱點問題[10]。因此，早發現、早診斷、早干預具有重要臨床意義，與預后密切相關。但是，早產兒BPD并發PAH的早期癥狀特異性較低，早期診斷極為困難。

目前臨床上有多種工具可用于高風險人群的PAH篩查。這些工具只能在特定風險人群中進行評估，如果僅僅將一個人群中的數據直接推廣到其他人群會造成誤導。靜息態超聲心動圖是臨床實踐中應用最廣泛的篩查方式[11]，通過TR血流速度評估肺動脈壓力最為可行，但敏感性和特異性不如足月兒;且BPD時的肺過度充氣、胸廓擴張、心臟位置變化等均會影響TR血流速度的正確測量;心導管檢查是評估PAP的金標準，但屬于創傷性檢查，在國內尚不能普遍開展。因此尋求簡便易行的早期診斷指標就顯得尤為重要。血漿ADMA是近年發現的有良好應用前景的新型疾病標志物，已為多種疾病的預防、診斷、預后提供重要參考，引起臨床醫學的廣泛關注[12]。ADMA與NOS競爭性結合時，便會抑制NO的形成，使血管內皮細胞功能障礙，被認為是預測心血管疾病預后的獨立危險因子[13]。

本研究結果顯示，三組早產兒出生后14 d，BPD伴PAH組的血漿ADMA值顯著高于BPD不伴PAH組和對照組，提示血漿ADMA濃度升高，有較高并發PAH的發生率，尤其是生后14 d血漿ADMA水平可能是BPD并發PAH的預測因子。進一步對比分析三組早產兒生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值發現，BPD伴PAH組的L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH組和對照組，提示血漿L-Arg/ADMA比值對PAH的發生有預測意義，明顯下降者易發生PAH，與Kielstein JT[14]、Pullamsetti S等[15]的研究結果基本相符，肺動脈高壓形成可能的機制即體內ADMA的代謝障礙而導致ADMA的堆積。ADMA抑制NOS的機制為：①導致活性NOS解耦聯，在L-Arg不足或缺乏輔助因子等條件下，最佳電子在NOS的兩個催化位點之間的流動減弱，分子中的氧成為受體上單電子，使得NOS產生超氧離子，NOS活性解耦聯，不能催化L-Arg的雙電子氧化生成NO。ADMA可使培養的內皮細胞產生超氧離子，導致氧化還原核轉錄因子NF-κB的激活及單核細胞和內皮細胞的黏附，且呈濃度依賴性，說明ADMA可能使NOS活性解耦聯。②ADMA在NOS的活性部位起競爭性抑制作用[16，7]。在PAH患者中，NO的生成量明顯降低。

綜上所述，血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產兒BPD伴PAH診斷的中具有重要臨床價值，血漿ADMA、L-Arg/ADMA與BPD伴PAH的發生密切相關，可作為疾病發生的預測性因子，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-05）