連續腎臟替代療法治療尿毒癥合并心力衰竭的臨床觀察

黃維國

(廣東省陽江市陽東區人民醫院，廣東 陽江529500)

尿毒癥是臨床較為常見的疾病，死亡率極高，心力衰竭是尿毒癥患者常見并發癥，心力衰竭的出現會加重患者病情，給患者生命安全造成很大威脅[1]。對尿毒癥合并心力衰竭患者進行積極、有效的治療非常關鍵。為了研究連續腎臟替代療法(CRRT)在尿毒癥合并心力衰竭患者治療中的效果，本研究選取60例尿毒癥合并慢性心力衰竭患者，分別在常規治療基礎上給予腹膜透析和連續性腎臟替代治療，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1—12月陽江市陽東區人民醫院血透中心收治的60例尿毒癥合并慢性心力衰竭患者，按照隨機數字表法分為腹膜透析組和CRRT組，每組30例。腹膜透析組男16例，女14例；年齡19～73歲，平均(46.8±5.8)歲；透析齡3～82個月，平均(38.6±2.3)個月。CRRT組男17例，女13例；年齡20～74歲，平均(47.2±5.9)歲；透析齡4～81個月，平均(38.3±2.1)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①尿毒癥臨床診斷標準[2]：尿常規示尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或顆粒管型，時有脂肪管型；血生化檢查示除血漿總蛋白降低外，白球比可倒置，血膽固醇Ⅰ型增高，Ⅱ型可不增高；紅細胞沉降率增速常為40～80 mm/h，增速多與浮腫相平行；蛋白電泳示α2或β可明顯增高，α1、γ球蛋白多數較低；腎功能檢查示Ⅰ型正常，Ⅱ型有不同程度的異常。②心力衰竭的診斷標準[2]：有冠心病、高血壓病等基礎心血管病病史；休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫；有心音異常、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結構或功能異常；有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭特征。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，經臨床檢查確診為尿毒癥合并慢性心力衰竭；具有完整的病歷資料；對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并糖尿病及應用胰島素增敏劑者；合并自身免疫性疾病或腫瘤者；1個月內發生急性心腦血管事件者。

2 治療方法

兩組患者均進行臨床檢查，根據臨床癥狀對癥治療。

2.1 腹膜透析組 給予腹膜透析治療。采用Tenckhoff腹膜透析卷曲管(TycoInternational Ltd.)和Baeter雙袋腹膜透析液進行腹膜透析。采用葡萄糖等滲乳酸鈉溶液(15 g/L)和高滲乳酸鈉溶液(40 g/L)(上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H31021733)交替透析，根據患者具體情況在透析液中加入2～4 mmol/L鉀，每日超濾量1 250～4 550 mL。在進行腹膜透析治療的同時加強對患者血糖水平及血鉀濃度的監測。治療1周。

2.2 CRRT組 給予連續性腎臟替代治療。采用Pris maflex系統連續性腎臟替代治療儀(福州華騰招標有限公司)、AN69 HF型血濾器，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過模式進行連續性腎臟替代治療，采用Sel dinger技術建立血管通路，每隔8～12 h進行連續性腎臟替代治療1次，夜間服用藥物治療，保證患者充分休息。高分解代謝患者需要連續24 h不間斷治療，血流量150～200 mL/min，置換液2 000 mL/h，根據患者具體情況合理調整超濾量。治療1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組患者治療前后心功能、腎功能及血電解質水平。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果 治療前，兩組患者心功能、腎功能及血電解質水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者心功能、腎功能及血電解質水平均較治療前明顯改善(P＜0.05)，且CRRT組改善情況均明顯優于腹膜透析組(P＜0.05)。見表1、2、3。

表1 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后心功能改善情況比較(s)

表1 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后心功能改善情況比較(s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

左心室射血分數(%)CRRT組 30 治療前 3.55±1.37 94.84±10.22 2.26±1.41 51.36±2.75治療后 4.48±1.82△▲ 77.62±6.57△▲ 4.16±2.47△▲ 60.63±3.58△▲腹膜透析組 30 治療前 3.55±1.26 93.69±11.55 2.37±1.56 51.23±3.22治療后 4.06±1.78△ 88.60±8.91△ 2.88±1.37△ 52.96±2.14△組別 例數 時間心輸出量(L/min)心率(次/min)心臟指數[(L/min·m2)]

表2 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后腎功能改善情況比較(s)

表2 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后腎功能改善情況比較(s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

殘余腎功能(mL/min)CRRT組 30 治療前 425.68±93.74 13.57±2.19 28.16±16.15 1.58±0.69治療后 162.54±48.29△▲ 5.66±1.48△▲11.37±3.49△▲ 0.55±0.26△▲腹膜透析組 30 治療前 426.49±96.18 14.01±2.24 28.57±15.93 1.62±0.71治療后 256.46±79.16△ 8.18±1.51△ 20.69±5.98△ 1.36±0.58△組別 例數 時間血肌酐(μmol/L)C反應蛋白(mg/L)血尿素氮(mmol/L)

表3 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后電解質水平改善情況比較(mmol/L，s)

表3 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后電解質水平改善情況比較(mmol/L，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數 時間 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Cl-(mmol/L)CRRT組 30 治療前 151.81±11.92 5.73±0.86 99.41±2.62治療后 132.82±7.46△▲ 3.72±0.51△▲ 93.23±2.21△▲腹膜透析組 30 治療前 150.62±10.56 5.69±0.84 98.63±2.71治療后 141.20±8.93△ 4.19±0.73△ 96.47±2.55△

4 討論

尿毒癥會導致患者體內發生多種生物學因子改變，如增加心血管內皮細胞損傷，增加血管內皮氧化應激和動脈粥樣硬化發生的可能性，同時腎臟灌注的降低可能會影響腎素-血管緊張素-醛固酮的分泌，導致細胞纖維化或心臟發生結構重塑性變化，進而引發心力衰竭[3-4]。臨床采用常規透析治療尿毒癥合并心力衰竭時，雖然能夠清除患者體內的代謝毒素，調整患者體內電解質和酸堿平衡紊亂狀態，但治療穩定性和清除效率均較低，難以對抗患者體內高激活的腎素-血管緊張素受體[5-6]。連續腎臟替代治療雖不能持續清除患者體內的水分和溶質，但可以有效調節患者體液平衡，降低患者循環容量，減輕患者心臟收縮的前后負荷，調節血流動力學紊亂狀態，提升患者冠狀動脈的血流灌注速度[7-8]。CRRT采取生物濾過膜，生物相容性較高，能夠有效清除患者體內小分子炎癥介質或血管活性物質[9]。祝瑞等[10]對30例急性左心衰竭發作的尿毒癥患者展開分析，結果顯示，CRRT治療后患者動脈血氧分壓、血氧飽和度水平升高，尿素氮等指標下降，表明實施CRRT治療能有效改善患者病情，有利于患者及早康復。本研究結果顯示，CRRT組患者治療后心臟射血分數明顯高于腹膜透析組，表明連續腎臟替代治療能夠顯著改善患者的心臟代償功能、心臟舒張功能。CRRT組腎功能和電解質水平的改善情況明顯優于腹膜透析組，表明CRRT采用的生物膜生物相容性非常高，對小分子物質的清除效果較好，CRRT還能夠有效調節水電解質紊亂，改善患者電解質和酸堿平衡現象。

綜上，尿毒癥合并心力衰竭患者在常規治療基礎上聯合治療效果顯著，可快速改善患者心功能、腎功能及血電解質水平各項指標，促進整體治療效果的提升，具有較高的臨床應用價值。