淺談血液透析過(guò)程中發(fā)生靜脈壓高的原因及對(duì)策

趙 梅

大理州洱源縣人民醫(yī)院 云南洱源 671200

血液透析過(guò)程中，透析機(jī)檢測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)治療參數(shù)異常變化，會(huì)及時(shí)發(fā)出報(bào)警，并啟動(dòng)相應(yīng)的安全設(shè)施，以保證透析治療的安全，報(bào)警處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。影響透析質(zhì)量，甚至危及患者生命，患者就透析過(guò)程中發(fā)生的靜脈壓高報(bào)警的原因及相應(yīng)對(duì)策淺談心得體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

2017年1月—2018年6月，維持性血液透析病人30人，共計(jì)透析次數(shù)為4020例次，用費(fèi)森4008S透析機(jī)、威高F14透析器、費(fèi)森Fx8透析器，每周透析治療2—3次，每次3.5-4小時(shí)。發(fā)生靜脈壓高報(bào)警230例次；其中血液通路因素140例次；靜脈傳感器故障34例次；靜脈回路受阻30例次；高血壓粘稠25例次；凝血1例次。

2 原因分析及處理

2.1 血管通路因素

穿刺失敗：護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，穿刺靜脈失敗或穿刺針孔一半在血管內(nèi)，另一半在血管外，時(shí)血液回輸至皮下組織，導(dǎo)致靜脈壓升高，應(yīng)立即更換穿刺部位重新穿刺，以免引起皮下血腫。

透析中患者變換體位或移動(dòng)穿刺側(cè)肢體，使穿刺針斜面抵觸血管壁或滑出血管外，機(jī)器靜脈壓高報(bào)警，應(yīng)立即停止血泵，檢查穿刺部位有無(wú)腫脹，如出現(xiàn)腫脹應(yīng)立即重新穿刺；無(wú)腫脹及滲血可適當(dāng)調(diào)整穿刺針位置或針斜面位置直到靜脈壓降至正常值，透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視，囑患者勿隨意變換體位，必要時(shí)由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行。

血管狹窄、硬化：特別時(shí)糖尿病患者血管硬化、狹窄，導(dǎo)致不能接受有效的透析血流量而引起靜脈壓升高[2]，穿刺前認(rèn)真評(píng)估選擇血管，采取繩梯式或紐扣式穿刺，避開狹窄、硬結(jié)處。囑患者透析結(jié)束48h后熱敷瘺時(shí)血管后涂搽喜療妥按摩15分鐘，每次2次。

2.2 靜脈傳感器故障

預(yù)沖管路時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，靜脈壺上方的夾子未夾緊或血管路傳感器的連接不緊密使鹽水或血液進(jìn)入傳感器，或傳感器不通暢引起靜脈壓升高機(jī)器報(bào)警，排查后找出報(bào)警原因后更換新的傳感器。

2.3 靜脈回路受阻

患者透析過(guò)程中更換體位引起血液回路打折、受壓或靜脈管路夾子打折、止血鉗固定時(shí)夾住靜脈管路都會(huì)使血液回路受阻，引起靜脈壓升高。透析中要妥善固定靜脈管路，患者需要翻身時(shí)及時(shí)給予協(xié)助，防止靜脈管路受壓。

2.4 高血粘稠癥

在透析治療過(guò)程中容易被忽視的原因，如果在透析治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員不重視會(huì)引起凝血的高危因素，在治療過(guò)程中我們護(hù)士應(yīng)及時(shí)查看患者的血紅蛋白值，如血紅蛋白值高于正常值限應(yīng)立即與主管醫(yī)生聯(lián)系減少促紅素的用量，并督促患者定時(shí)服用腸溶性阿司匹林或增加抗凝劑的用量，透析過(guò)程中用生理鹽水沖洗透析器及管路并加強(qiáng)巡視。

2.5 凝血

肝素用量不足：透析中肝素用量不足或有出血傾向的患者進(jìn)行無(wú)肝素透析引起器和靜脈壺凝血，用生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察凝血情況，凝血嚴(yán)重立即更換透析器和靜脈端管路繼續(xù)透析，根據(jù)患者病情酌情增加抗凝劑用量或定時(shí)用生理鹽水沖洗，防止再次凝血[3]。

血流緩慢：動(dòng)脈穿刺針位置不良或患者內(nèi)瘺功能差，血流量不良致使血流緩慢，當(dāng)血流量＜150mL/min時(shí)，極易造成透析器和管路凝血。血流量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整動(dòng)靜脈穿刺位置，保證充足的血流量。內(nèi)瘺功能差的患者考慮重建內(nèi)瘺或選擇中心靜脈置管。患者飲食不容忽視，囑患者在透析當(dāng)天飲食宜清淡，不宜吃高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食，不喝肉湯、雞湯等。

2.6 外力影響

患者由于突然劇烈咳嗽、突然坐起，使得機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)突然出現(xiàn)明顯改變，機(jī)體靜脈壓會(huì)瞬間明顯上升，如果靜脈壓較原靜脈壓高出10mmHg以上，透析會(huì)出現(xiàn)報(bào)警信號(hào)[4]。護(hù)理人員要叮囑患者不能隨意翻身或坐起，對(duì)于無(wú)法自由更換體位的患者，護(hù)理人員協(xié)助完成，盡可能減小身體的活動(dòng)幅度。對(duì)于咳嗽患者，護(hù)理人員要迅速確定咳嗽原因，及時(shí)進(jìn)行治療，以控制咳嗽，減小對(duì)靜脈壓的影響。

2.7 干預(yù)措施

在透析開始前應(yīng)該做好開機(jī)自檢，依據(jù)無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格每一項(xiàng)操作，完成血路管、透析器的預(yù)充，持續(xù)進(jìn)行20分鐘的閉路循環(huán)。透析機(jī)在完成排氣后，護(hù)理人員要做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺操作，完成穿刺后通過(guò)膠布實(shí)施牢固固定，接著與血管通路的動(dòng)靜脈端進(jìn)行連接實(shí)施透析治療。測(cè)定確保患者血壓沒有異常后，調(diào)節(jié)血流量在200～250ml/min[5]。在透析期間護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)、觀察透析機(jī)靜脈壓的變化，觀察靜脈壓高報(bào)警的頻率。在實(shí)施透析治療后，透析機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的靜脈壓會(huì)在透析機(jī)面板上實(shí)時(shí)顯示，護(hù)理人員要定時(shí)進(jìn)行觀察記錄，如果靜脈壓升高出現(xiàn)報(bào)警，血液透析機(jī)血泵會(huì)自動(dòng)暫停運(yùn)轉(zhuǎn)，治療會(huì)暫時(shí)性停止，護(hù)理人員必須聯(lián)合設(shè)備維護(hù)師尋找報(bào)警出現(xiàn)的原因并進(jìn)行處理，減低靜脈壓水平，繼續(xù)進(jìn)行透析治療。

血液透析室常見的腎臟替代治療方法之一，透析機(jī)報(bào)警時(shí)透析治療中重要安全保障，護(hù)士要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，密切監(jiān)測(cè)機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)，機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警后護(hù)士應(yīng)能運(yùn)用專科知識(shí)迅速識(shí)別，判斷報(bào)警原因，爭(zhēng)取相應(yīng)的處理措施，方能保證患者安全，提高透析質(zhì)量，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。在透析治療過(guò)程中護(hù)士應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，制定應(yīng)急預(yù)案流程進(jìn)行演練，不斷提高自我理論及實(shí)踐水平，確保護(hù)理安全。